Ano e vagina con labbra scure: cause dell’iperpigmentazione

Il colore più scuro dell’ano e delle grandi labbra è fisiologico, ma vi sono diversi fattori che causano una iperpigmentazione con un aumento nella differenza di colore tra queste aree ed il resto del corpo:

• Gravidanza
• Ormoni
• Disturbi dermatologici, come le lentigini, la melanosi, l’iperpigmentazione post-infiammatoria, la cheratosi seborroica, l’acantosi nigricans, le verruche, la psoriasi e il lichen planus.
• Disturbi sistemici, come la sindrome di Cushing e il morbo di Addison.
• Ragioni fisiche / meccaniche, come il farsi la ceretta e il rasarsi o il continuo strofinare della pelle su vestiti attillati che può causare irritazione cronica.

Procedure di sbiancamento dell’ano e delle labbra vaginali

Ci sono diversi metodi per sbiancare e rendere omogeneo il colore della regione anale e vulvare con il resto del corpo. È raccomandabile rivolgersi a uno specialista, come un dermatologo o medico estetico ed evitare i rimedi casalinghi: si tratta infatti di aree molto sensibili e un trattamento inappropriato potrebbe causare irritazioni o peggio fare danni e portare a complicazioni.

Acido Lattico

L’acido lattico è un alfa-idrossiacido che deriva dal latte ed è comunemente utilizzato nei cosmetici. Migliora l’idratazione della pelle, la rende più liscia e morbida e ne rende il colore più omogeneo diminuendo le macchie eventualmente presenti.

Acido Azelaico

L’acido azelaico è un agente schiarente non fenolico che deriva da un fungo parte del bioma della cute. Interferendo con l’attività della tirosinasi riduce la sintesi di melanina ed esibisce proprietà schiarenti per la pelle.

Acido Mandelico

L’acido mandelico è un altro alfa-idrossiacido, ma deriva dalle mandorle. Migliora l’idratazione della pelle, la rende più liscia e morbida e ne rende il colore più omogeneo diminuendo le macchie eventualmente presenti.

G-Peel (Peeling genitale)

Il G-Peel è un tipo di peeling chimico specificamente formulato per la regione intima. A causa della sensibilità dell’ano e delle labbra vaginali e del loro continuo strofinamento con i vestiti, un trattamento aggressivo potrebbe causare lesioni alla pelle e complicazioni. Dopo aver pulito l’area da trattare, si applica la soluzione G-Peel per 15-20 minuti per poi rimuoverla delicatamente. Questo trattamento andrebbe ripetuto ogni 2 settimane per due mesi circa o fino al raggiungimento dei risultati desiderati.

Laser Frazionato a CO2

I laser sono usati comunemente in medicina e dermatologia estetica per svariate ragioni e trattamenti, tra cui quello per l’iperpigmentazione. In pazienti selezionati, il laser frazionato a CO2 può essere utilizzato per lo sbiancamento dell’ano e delle labbra vaginali.

Dermoelettroporazione

Nota anche come elettroporazione transdermica, la dermoelettroporazione è un trattamento che viene effettuato con l’uso di un dispositivo medico che emette impulsi elettrici per cambiare la permeabilità della cute, permettendo l’assorbimento di principi attivi con molecole di grosse dimensioni in profondità invece di applicarli superficialmente senza che questi vengano assorbiti.

Le creme con vitamina C usate insieme ai dispositivi per la dermoelettroporazione possono aiutare a sbiancare la regione genitale.

Rischi e complicazioni dello sbiancamento anale e vulvare

Come per molti altri trattamenti estetici per i genitali femminili, non sono disponibili molti dati o studi a lungo termine e informazioni sugli effetti collaterali e le possibili complicazioni delle procedure di sbiancamento anale e delle labbra vaginali.

È importante effettuare un consulto con un professionista medico esperto in questo tipo di trattamenti ed evitare i rimedi casalinghi: la regione perianale e vulvare sono molto vicine alle mucose; l’applicazione di un prodotto in queste aree rischia di causare un assorbimento sistemico del principio attivo.

Tra le complicazioni possibili delle procedure di sbiancamento anale e vulvare vi sono: rossore, prurito, bruciore, desquamazione, iperpigmentazione post-infiammatoria, infezioni, formazione di cicatrici, parestesie, dolore durante i rapporti sessuali, e dolore cronico vulvare.

Fonti

• International Society for the Study of Vulvovaginal Disease Recommendations Regarding Female Cosmetic Genital Surgery.
  P Vieira-Baptista et al. – Journal of Lower Genital Tract Disease, Oct 2018
• Female Cosmetic Genital Surgery – Concepts, Classifications and Techniques
  CA Hamori, PE Banwell, R Alinsod – Thieme, 2017

Richard Troy

Medical Blogger committed to accuracy, I am passionate about delivering my readers critical insights into the medical field.
Former paramedic, instructor and medical school student.
You can read more about me in the dedicated section of the website.

www.medtravel.asia/about-richard-troy-medical-blogger/

The post Sbiancamento di ano e vagina (vulva) con labbra scure appeared first on MedTravel Asia.

A volte il termine ringiovanimento vaginale viene utilizzato per indicare le procedure di restringimento vaginale, ma si tratta in realtà di un termine generico usato per indicare qualunque procedura estetica per i genitali femminili di carattere sia medico che chirurgico che rientrano nella categoria della “designer vagina”.

Il parto, l’avanzare dell’età e le fluttuazioni del peso corporeo possono avere un impatto negativo nella sfera sessuale con una diminuzione della sensibilità e del piacere durante i rapporti sessuali.

Il parto e specialmente più gravidanze nel corso della vita possono far allungare i tessuti e i muscoli della vagina, senza che poi questi riescano a ritornare al loro stato originale.

Prima della menopausa le ovaie producono estrogeni, un ormone che tra le varie stimola anche i tessuti vaginali affinché continuino a rinnovarsi e produrre nuove cellule e proteine, mantenendo la vagina elastica. Con la diminuzione nella produzione di estrogeni in menopausa, le pareti vaginali diventano più sottili e meno elastiche; ci può inoltre essere secchezza vaginale, prurito, bruciore o altri sintomi associati con l’atrofia vaginale.

L’aumento di peso può stirare i tessuti e una successiva perdita di peso può renderli cadenti, non solo la pelle, ma anche il canale vaginale, i muscoli e i genitali esterni sono affetti da questi fenomeni.

La gratificazione e il piacere sessuale derivano anche dall’attrito causato dal sesso penetrativo sulle pareti della vagina e per questo motivo tutti questi cambiamenti portano a una diminuzione del piacere durante i rapporti con penetrazione.

Procedure di restringimento vaginale non chirurgico

Esistono interventi di tipo chirurgico per affrontare la lassità dei tessuti della vagina e ripristinare il tono del canale vaginale, ma in questo articolo ci concentreremo sulle procedure non chirurgiche, cioè le metodiche minimamente invasive o non invasive per il ringiovanimento vaginale.

Questi apparecchi in Italia e altri paesi al mondo sono approvati per l’utilizzo dalle autorità preposte e approvati anche da alcune associazioni mediche come dall’AOGOI (Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani). I principi per cui questi apparecchi funzionano sono che:

• promuovono la produzione di proteine nel derma e nella mucosa, come il collagene e l’elastina
• stimolano la formazione di nuovi vasi sanguigni e capillari che portano quindi più nutrienti nei tessuti trattati e accelerano i processi di guarigione
• aumentano la densità delle terminazioni nervose nei tessuti

in questi modi apportano un ringiovanimento vaginale generale.

Laser CO2 per il ringiovanimento vaginale: FemiLift® e MonnaLisa Touch®

Il ringiovanimento vaginale con l’uso di laser CO2 generalmente richiede tre o quattro sedute da 5-15 minuti a 4-6 settimane di distanza. FemiLift e MonnaLisa Touch sono laser CO2 frazionati con una speciale sonda ideata per essere inserita all’interno della vagina. L’energia termica sprigionata dal laser e assorbita dai tessuti produce la contrazione delle fibre di collagene già esistenti, stimola la formazione di nuovo collagene e nuovi vasi sanguigni e capillari ottenendo quindi pareti vaginali più toniche. Il ringiovanimento vaginale laser può inoltre alleviare sintomi quali la secchezza vaginale e l’incontinenza urinaria da stress femminile. Dopo la seduta, che si esegue ambulatorialmente e non richiede alcuna anestesia, le pazienti possono tornare alle loro attività quotidiane immediatamente dovendo solo evitare i rapporti sessuali per un paio di giorni.

Radiofrequenza per il ringiovanimento vaginale: ThermiVa®

Il ringiovanimento vaginale con l’uso di dispositivi come ThermiVa funziona grazie all’energia emessa sotto forma di radiofrequenza dall’apparecchio e che viene assorbita dai tessuti in profondità, causandone il riscaldamento senza alcun danno superficiale, col risultato di stimolare la produzione di collagene e migliorare il tono dei tessuti. Il trattamento si esegue in ambulatorio senza anestesia e senza bisogno di assumere antidolorifici, non necessita di recupero post-trattamento e anche l’attività sessuale può essere ripresa immediatamente dopo la seduta.

Il ringiovanimento vaginale con la radiofrequenza come il dispositivo ThermiVa per essere efficace richiede dalle 3 alle 5 sedute, della durata di 15-30 minuti ognuna, effettuate settimanalmente o nel corso di un paio di mesi, ma alcune pazienti riferiscono miglioramenti fin dal primo trattamento.

In tutti gli studi condotti la radiofrequenza ha mostrato risultati promettenti dimostrandosi un trattamento indolore, con le pazienti a proprio agio, e non invasivo che porta miglioramenti soggettivi nel tono e lubrificazione della vagina con aumento della sensibilità e dell’appagamento sessuale, riducendo inoltre i sintomi dell’incontinenza urinaria da stress femminile. Ciononostante potrebbe non essere indicato nelle pazienti con lassità vaginale causata da danni severi a carico dei muscoli pelvici in seguito a gravidanze, nel qual caso le opzioni chirurgiche risultano più appropriate.

Altre tecniche minimamente invasive per il ringiovanimento vaginale

Tra le altre tecniche per un restringimento e ringiovanimento vaginale vi sono:

• Il laser Erb:YAG (IntimaLase®), un tipo di laser che non causa danni superficiali emettendo impulsi rapidi che vengono convertiti in calore in profondità nei tessuti.
• Lipofilling, noto anche come fat grafting, una tecnica minimamente invasiva che usa le cellule adipose della paziente come materiale riempitivo per ripristinare il volume perso a causa dell’atrofia vaginale.
• L’acido ialuronico, utilizzato come materiale riempitivo per ripristinare il volume perso, ma diversamente dal lipofilling ha un effetto temporaneo.
• Plasma ricco di piastrine (PRP), che sfrutta i fattori di crescita contenuti nel sangue della paziente che viene prelevato e processato con una centrifuga; questi fattori di crescita stimolano la rigenerazione dei tessuti e i processi di guarigione, la formazione di vasi sanguigni e riducono inoltre le infiammazioni.
• Terapia ormonale sostitutiva topica e sistemica. In menopausa, l’atrofia vaginale, la secchezza e il bruciore sono causate da cambiamenti nei livelli ormonali e in particolare dalla diminuzione della produzione di estrogeni da parte delle ovaie. Per questo motivo, le preparazioni orali o vaginali a base di estrogeni possono essere prescritte per alleviare questi sintomi.
• Gli esercizi di Kegel. Sono esercizi che aiutano a rinforzare il pavimento pelvico e a migliorare i sintomi causati dal suo indebolimento a causa dell’invecchiamento, della gravidanza, del parto o dell’obesità. Gli esercizi di Kegel possono essere eseguiti in qualunque luogo e in qualunque momento e andrebbero fatti 3 volte al giorno per un paio di serie affinché si possano raggiungere dei risultati.

La combinazione di più trattamenti può migliorare il risultato finale, come ad esempio il lipofilling insieme al PRP che aumenta la sopravvivenza delle cellule adipose trapiantate, o come le tecniche chirurgiche e non chirurgiche fatte sia in fase preoperatoria che postoperatoria.

Costi del ringiovanimento vaginale non chirurgico

Il prezzo dei trattamenti varia in base alla clinica e al medico scelti, al dispositivo specifico che viene utilizzato e al paese nel quale ci si sottopone al trattamento. Le cliniche generalmente offrono pacchetti di 3 sedute che offrono un risparmio sensibile quando il prezzo è confrontato con l’acquisto di singoli trattamenti.

In media negli Stati Uniti il costo di 3 sedute di ringiovanimento laser vaginale (FemiLift) è 2,500-3,500 USD mentre per 3 sedute di radiofrequenza vaginale (ThermiVa) il prezzo è 2,000-3,000 USD.

Nel Regno Unito il prezzo medio per 3 sedute laser è 2,500-3,000 GBP (3,200-3,800 USD) mentre il costo di 3 sedute di ringiovanimento vaginale con radiofrequenza è 1,800-2,400 GBP (2,300-3,100 USD).

In Italia 3 sedute di laser vaginale MonnaLisa Touch costano 750-1,500 EUR (900-1750 USD) e sullo stesso prezzo si aggirano 3 sedute di radiofrequenza ThermiVa.

In Thailandia il prezzo medio per 3 sessioni laser è 60,000-80,000 THB (1,900-2,550 USD), mentre il costo di 3 sedute con radiofrequenza è 40,000-60,000 THB (1,250-1,900 USD).

Considerazioni finali sul ringiovanimento vaginale non chirurgico

1. Le procedure di restringimento vaginale (vaginal tightening) non chirurgico possono aiutare a migliorare il tono della vagina, aumentare la sensibilità e il piacere sessuale, alleviare l’incontinenza urinaria femminile da stress, migliorare la lubrificazione e diminuire i fastidi quando i sintomi sono da lievi a moderati. Non sono terapie in grado di risolvere problemi di grado severo per i quali altre terapie come quella chirurgica sono più indicate.
2. Alcune associazioni come l’American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG), The North American Menopause Society (NAMS) e l’agenzia per il farmaco americana (Food and Drug Administration – FDA) sono critiche nei confronti di queste terapie sostenendo che siano necessari studi a lungo termine per valutarne l’efficacia e la sicurezza. Detto questo, vi sono sempre più studi a sostegno di queste terapie e i sondaggi per valutare la soddisfazione delle pazienti puntano tutti verso la stessa conclusione: sono procedure sicure che migliorano i sintomi e producono soddisfazione nelle pazienti.
3. È fondamentale rivolgersi a un medico esperto e specializzato in questi trattamenti ed evitare le SPA, i centri benessere e i centri estetici che potrebbero offrirlo. Conoscenza approfondita della materia ed esperienza specifica in queste procedure sono necessarie a garantire un risultato ottimale. Inoltre, i sintomi percepiti potrebbero essere causati da altre patologie che richiedono trattamento, dalle infezioni ai tumori; per questo motivo affidarsi a uno specialista che effettua inoltre un esame fisico è di importanza critica per evitare sia un trattamento non appropriato sia di trascurare sintomi e patologie più serie.

Fonti

• Radiofrequency treatment of vaginal laxity after vaginal delivery: nonsurgical vaginal tightening.
  LS Millheiser, RN Pauls – Journal of Sexual Medicine, Sep 2010
• Fractional CO 2 laser treatment for vaginal laxity: A preclinical study.
  TR Kwon, JH Kim – Lasers in Surgery and Medicine, Sep 2018
• Treatment of Vaginal Relaxation Syndrome with an Erbium:YAG Laser Using 90° and 360° Scanning Scopes: A Pilot Study & Short-term Results.
  MS Lee – Laser Therapy Journal, Jul 2014
• The use of pulsed CO2 lasers for the treatment of vulvovaginal atrophy.
  S Salvatore, S Athanasiou – Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, Dec 2015
• Radiofrequency: An Update on Latest Innovations.
  SA Malerich, AH Nassar – Journal of Drugs in Dermatology, Nov 2014
• Vaginal rejuvenation: From scalpel to wands.
  SA Desai, G Kroumpouzos – International Journal of Women’s Dermatology, Jun 2019
• Female Cosmetic Genital Surgery – Concepts, Classification, and Techniques.
  C Hamori – Thieme, 2017
• American Society of Plastic Surgeons
• American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG)

Richard Troy

Medical Blogger committed to accuracy, I am passionate about delivering my readers critical insights into the medical field.
Former paramedic, instructor and medical school student.
You can read more about me in the dedicated section of the website.

www.medtravel.asia/about-richard-troy-medical-blogger/

The post Restringimento vaginale non chirurgico: radiofrequenza e laser intimo appeared first on MedTravel Asia.

Nonostante non esista uno standard che definisca la regione genitale femminile esteticamente perfetta, quando si pensa ai peli inguinali la maggior parte delle persone tende a preferire l’inguine alla brasiliana, totalmente depilato: secondo alcuni studi circa l’85% delle donne cura in qualche modo i propri peli pubici, mentre il restante 15% che riferisce di non depilarsi è generalmente più vecchio di 55 anni, o viene da qualche cultura nella quale non si pratica la depilazione intima, o non è sessualmente attivo.

Motivi per avere un pube depilato

Questa tendenza potrebbe essere nata a causa dei bikini e costumi progressivamente sempre più piccoli, a causa della diffusione di internet e dei film per adulti, e per via delle mode seguite dalle star e pubblicizzate dai media. La maggior parte delle donne riferisce i seguenti motivi per la scelta della depilazione intima:

• Per una igiene migliore.
• Perché pensano che i loro genitali siano più belli e attraenti se depilati.
• O perché i loro partner preferiscono così

Il sesso è un altro dei motivi più comuni per sottoporsi alla depilazione del pube tra le donne e il ricevere sesso orale è una delle ragioni principali.

Complicazioni relative alla depilazione intima non definitiva: rasoio e ceretta

La ceretta, il rasoio e altri metodi per la depilazione non definitiva sono molto diffusi. Tuttavia, questi metodi non definitivi portano comunemente a complicazioni che spesso scoraggiano le donne dal continuare a perseguire la pratica della depilazione del pube. Tra le complicazioni più comuni della depilazione intima non definitiva vi sono:

• I peli incarniti
• La ricrescita fastidiosa e pungente
• L’irritazione della pelle
• L’abrasione della pelle
• Lacerazioni o tagli
• Scottature da ceretta
• Infezioni
• Prurito
• Dolore

Sebbene rare, vi sono anche complicazioni molto serie che possono insorgere in seguito alla depilazione non definitiva e che sono riportate in letteratura medica, tra cui:

• Malattie sessualmente trasmissibili, come l’herpes genitale, il mollusco contagioso e l’herpes zoster dovute a centri estetici con personale o strumenti contaminati.
• Shock settico, dovuto a altre infezioni come quella da stafilococco.

Tutte queste infezioni, specialmente nei pazienti immunodepressi, destano preoccupazione.

L’infiammazione cronica della regione genitale e le cerette ricorrenti possono inoltre causare l’iperpigmentazione dei genitali femminili che ha portato a un aumento nelle richieste di procedure di sbiancamento vaginale.

Perché scegliere l’epilazione intima definitiva con laser o luce pulsata?

Il laser e la luce pulsata sono tecnologie per l’epilazione definitiva. Per questo motivo, tutte le complicazioni relative ai metodi non permanenti vengono evitate per il resto dell’esistenza. Inoltre, con l’epilazione definitiva non ci sono spese e perdite di tempo ricorrenti, e il fastidio e lo stress psicologico del dover “essere pronti” quando c’è un incontro sessuale o una visita medica, col primo che potrebbe essere totalmente imprevisto, vengono eliminati.

Laser o luce pulsata per l’epilazione intima definitiva?

Il dispositivo più appropriato viene scelto in base alle caratteristiche del paziente:

• I laser all’alessandrite e la luce pulsata (IPL) generalmente non sono indicati per i pazienti abbronzati o le carnagioni più scure.
• I laser a diodo e i laser Nd:YAG invece vanno bene per tutti i fototipi con i laser Nd:YAG considerati i più sicuri.

I laser emettono raggi ad alta energia che colpiscono un pigmento specifico detto cromoforo; nel caso dell’epilazione il loro obiettivo è la melanina, il pigmento responsabile per il colore dei peli. L’energia che colpisce il bersaglio viene convertita in calore che viene a sua volta trasferito al reale obiettivo delle procedure di epilazione definitiva: il follicolo pilifero. Quando le cellule staminali follicolari e/o la papilla dermica alla base del follicolo vengono danneggiate, si concretizza l’epilazione definitiva.

Esistono una moltitudine di dispositivi per l’epilazione definitiva che vengono prodotti da marche diverse di dispositivi medicali: utilizzano lunghezze d’onda, durata degli impulsi e quantità di energia emessa diverse. Se non si sceglie il dispositivo più appropriato, l’energia potrebbe venire assorbita dall’epidermide che presenta anch’essa pigmenti che competono con quelli presenti nei peli causando un danno alla pelle. Il raffreddamento della cute prima e dopo l’uso di questi dispositivi e l’utilizzo di gel rinfrescanti possono aiutare a minimizzare la possibilità di scottature e danni alla pelle.

Indicazioni e controindicazioni all’epilazione intima definitiva con laser e luce pulsata

I peli più scuri e più spessi vengono colpiti efficacemente dai dispositivi laser e a luce pulsata, mentre quelli biondi, bianchi, rossi e di color chiaro in generale così come il vello non sono buoni candidati al trattamento, specialmente se associati a una carnagione scura. In generale, i peli del pube rispondono bene al trattamento per via delle loro caratteristiche.

L’esposizione recente al sole o alle lampade UV e l’assunzione di alcuni integratori o farmaci rappresenta una controindicazione temporanea al trattamento. L’esposizione al sole andrebbe evitata per almeno un mese prima del trattamento e per questo motivo l’epilazione è in genere eseguita nei mesi invernali.

Altre patologie come la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), la vitiligine, la psoriasi o la presenza di infezioni nell’area da trattare potrebbero anche costituire una controindicazione al trattamento.

Stili di depilazione intima

Quando si parla di cura dei peli pubici esistono possibilità diverse:

• Bikini line o linea del bikini. Riguarda la rimozione di tutti i peli che altrimenti sarebbero visibili al di fuori della linea superiore dell’intimo o del bikini, cioè la parte superiore della regione pubica.
• Extended bikini o bikini estesa. Riguarda la rimozione di tutti i peli che altrimenti fuoriuscirebbero dal bikini o dall’intimo, sia nella parte superiore che ai lati della vagina.
• Brazilian o brasiliana. Riguarda la rimozione di tutti i peli dai lati della vagina, dalle labbra vaginali e sopra la linea del bikini, lasciando solo una piccola area con peli curati sul monte di venere. A quest’area in genere viene data una forma che può variare dal triangolo, a un cuore, a un’altra forma personalizzata o una linea verticale nota come “the landing strip” o “pista di atterraggio”.
• Bikini totale / brasiliana integrale / Hollywood. Riguarda la rimozione di tutti i peli della regione intima per l’ottenimento di genitali glabri e lisci.

Quanti trattamenti sono necessari per ottenere l’epilazione intima definitiva?

Il momento migliore per effettuare il trattamento e ottenere l’epilazione permanente è la fase anagen del ciclo del pelo, cioè la fase di crescita attiva, quando il pelo è ancora attaccato alla papilla nel follicolo pilifero. I peli del nostro corpo non sono sincronizzati tutti sulla stessa fase, per cui sono necessarie più sessioni.

La durata della fase anagen varia in base alla regione del corpo, agli ormoni, alla genetica, alla stagione e a molti altri fattori.

Inoltre, il numero di sessioni dipende anche dalla carnagione e tipo di pelo.

Per l’epilazione intima il numero di trattamenti necessari per una pelle liscia come la seta e priva di peli sono 5-10 eseguiti a 4-6 settimane di distanza uno dall’altro. Alcune cliniche e alcuni medici seguono protocolli diversi, che dipendono inoltre dal tipo di dispositivo utilizzato, come sessioni settimanali eseguite nel corso di un paio di mesi. Ogni seduta richiede meno di 15 minuti.

In alcuni individui potrebbe essere necessario un trattamento di mantenimento con una o più sessioni annuali.

Quanto costa l’epilazione intima definitiva?

Il prezzo delle procedure di epilazione definitiva varia in base al dispositivo utilizzato, allo stile e estensione dell’area da trattare, alla clinica e al medico scelti, e al paese nel quale ci si sottopone al trattamento.

Negli Stati Uniti una seduta in media costa tra i 150-500 USD.

In Italia si va dai 100 ai 250 EUR (120-300 USD) in media per ogni seduta.

In Thailandia il costo per ogni seduta è intorno ai 2,000 THB (65 USD).

In genere tutte le cliniche offrono pacchetti di 3-5 sedute a un prezzo scontato.

I centri estetici offrono trattamenti a prezzi inferiori sia perché questi non sono effettuati da personale medico, sia perché i dispositivi utilizzati hanno caratteristiche inferiori che necessiteranno di un numero ben maggiore di sedute per l’ottenimento dell’epilazione definitiva.

Fonti

• Pubic Hair Grooming Prevalence and Motivation Among Women in the United States.
  TS Rowen, TW Gaither – JAMA Dermatology, Oct 2016
• Complications related to pubic hair removal.
  AL DeMaria, M Flores – American Journal of Obstetrics and Gynecology, Jun 2014
• Complications following “Brazilian” waxing for pubic hair removal.
  LV Baxi, M Dziadosz – American Journal of Obstetrics and Gynecology, Dec 2014
• Pubic Hair Preferences, Reasons for Removal, and Associated Genital Symptoms: Comparisons Between Men and Women.
  SM Butler, NK Smith – The Journal of Sexual Medicine, Jan 2015
• Cosmetic Medicine & Surgery
  P André – CRC Press, 2016
• The Art of Aesthetic Surgery – Principles and Techniques, 2^nd Edition
  F Nahai – QMP, 2011
• Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery – The Essentials
  D Dayicioglu – World Scientific, 2012
• Lasers, Lights and Other Technologies.
  MC Almeida Issa, B Tamura – Springer, 2018

Richard Troy

Medical Blogger committed to accuracy, I am passionate about delivering my readers critical insights into the medical field.
Former paramedic, instructor and medical school student.
You can read more about me in the dedicated section of the website.

www.medtravel.asia/about-richard-troy-medical-blogger/

The post Epilazione intima definitiva: laser e luce pulsata appeared first on MedTravel Asia.

I farmaci per l’infertilità femminile sono una terapia medica prescritta per trattare alcune delle cause dell’infertilità nella donna o da usare in combinazione con altre terapie per l’infertilità come la fecondazione in vitro o l’inseminazione intrauterina.

I farmaci per l’infertilità possono essere usati per trattare squilibri ormonali correlati all’infertilità femminile o possono aiutare a gestire patologie che causano disturbi della fertilità quali la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS).

I farmaci per indurre l’ovulazione

Circa il 20-25% delle donne soffre di infertilità causata da disfunzione ovulatoria come l’anovulazione o mancato rilascio dell’ovocita dall’ovaio o come la presenza di un ciclo mestruale irregolare dovuto a stress, alla sindrome dell’ovaio policistico o a disturbi correlati al peso corporeo.

L’induzione dell’ovulazione è una terapia farmacologica per l’infertilità femminile che utilizza farmaci per stimolare le ovaie a far maturare e rilasciare gli ovociti; l’induzione dell’ovulazione è efficace nel trattamento della disfunzione ovulatoria.

Clomifene citrato (Clomid, Serofene)

Il clomifene citrato è il farmaco maggiormente prescritto per l’infertilità femminile ed è utilizzato fin dagli anni ’60.

Per indurre l’ovulazione, il clomifene viene assunto in genere alla fine delle mestruazioni (quinto giorno del ciclo mestruale) con una dose iniziale di 50 mg per 5 giorni. La dose può essere aumentata dal medico fino a 150 mg al giorno. L’assunzione di clomifene citrato stimolerà l’ovulazione in media entro 5-10 giorni nell’80% delle donne e in genere la metà di queste resterà incinta.

Nelle donne con infertilità inspiegata, detta infertilità idiopatica, il clomifene può essere utilizzato da solo o in combinazione con la fecondazione intrauterina per 3-4 cicli con un tasso di successo del 6-8% per ogni ciclo di trattamento.

Gli effetti collaterali del clomifene sono dovuti al suo meccanismo d’azione: il Clomid blocca i recettori per gli estrogeni facendo credere al cervello che i livelli di estrogeni siano troppo bassi. Questo fa sì che l’ipotalamo rilasci il GnRH o ormone di rilascio delle gonadotropine che stimola l’ipofisi a secernere l’ormone follicolo-stimolante (FSH) e l’ormone luteinizzante (LH); questi ormoni stimolano a loro volta le ovaie e sono responsabili per i possibili effetti collaterali.

Gli effetti collaterali del Clomid sono generalmente lievi e i più comuni sono:

• La cefalea
• Dolori o fastidi addominali
• Vampate di calore
• Irritabilità o cambiamenti d’umore
• Seno dolente
• Nausea e/o vomito

Il clomifene può anche causare cambiamenti nella produzione del muco cervicale con conseguente secchezza vaginale.

Il Clomid aumenta le probabilità di gravidanza multipla (gravidanza gemellare): nell’8-10% dei casi le pazienti concepiscono due gemelli, mentre nell’1% dei casi vi è gravidanza trigemellare.

La sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) è una complicazione rara ma seria che può essere causata dai farmaci per l’induzione dell’ovulazione; segnala sempre al medico qualunque sintomo percepito anche quelli che potresti pensare non siano correlati al farmaco.

Quando il trattamento con il clomifene citrato fallisce, la dose può essere aumentata dal medico o si possono utilizzare altri farmaci in combinazione con il Clomid; in alternativa si possono provare altre forme di procreazione medicalmente assistita (PMA) quali la fecondazione intrauterina e la fecondazione in vitro.

Letrozolo (Femara)

Il letrozolo è utilizzato per il trattamento del tumore mammario sensibile agli ormoni dalla fine degli anni ’90. Il Femara viene utilizzato anche per stimolare e indurre l’ovulazione dal 2001; si tratta di un farmaco che blocca l’aromatasi, cioè un enzima che causa una diminuzione dei livelli di estrogeni. Questo genera una risposta simile all’assunzione di clomifene con rilascio di ormoni FSH e LH e conseguente induzione dell’ovulazione. Il letrozolo si assume per via orale per 5 giorni a partire dall’ultimo giorno delle mestruazioni (quinto giorno del ciclo mestruale) in dose variabile tra i 2,5-7,5 mg in base alle indicazioni del medico.

Il Femara sembra avere effetti collaterali simili o minori rispetto al Clomid e sembra non influire sul muco cervicale. Sembra inoltre avere una efficacia simile con stesso tasso di gravidanze e possibilmente un tasso inferiore di gravidanze gemellari.

Il letrozolo può causare disturbi e dolori addominali, dolori articolari, mal di testa, nausea e vampate di calore.

Gonadotropina umana della menopausa o menotropina (Menogon, Meropur, Menopur, Repronex)

La gonadotropina umana della menopausa (hMG) è un farmaco per l’infertilità che contiene sia l’ormone follicolo-stimolante (FSH) che l’ormone luteinizzante (LH) e che può essere somministrato con una iniezione sottocutanea o intramuscolare. Gli ormoni FSH e LH stimolano le ovaie a far maturare e rilasciare gli ovociti. Le donne che soffrono di ipopituitarismo o insufficienza ovarica ipogonadotropa beneficiano da questo tipo di trattamento con menotropine. Le iniezioni vengono effettuate per 7-12 giorni in base al caso specifico.

Ormone follicolo-stimolante (Gonal F, Puregon, Fostimon, Metrodin HP)

L’ormone follicolo-stimolante (FSH) è un farmaco per l’infertilità che viene utilizzato per stimolare direttamente i follicoli ovarici a maturare gli ovociti. Il farmaco può essere somministrato per via intramuscolare o sottocutanea.

Gonadotropina corionica umana (Gonasi HP, Ovitrelle, Profasi HP, Pregnyl)

La gonadotropina corionica umana (hCG) stimola i follicoli ovarici a rilasciare gli ovociti maturi. Si somministra come singola iniezione intramuscolare per simulare il picco naturale di LH che causa l’ovulazione. Dopo 24-36h dalla somministrazione avviene l’ovulazione.

Esistono due forme di hCG:

• Gonadotropina corionica umana ricombinante (r-hCG), prodotta in laboratorio
• Gonadotropina corionica umana urinaria (u-hCG), ottenuto dalla purificazione delle urine di donne gravide.

Analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (Suprefact, Zoladex, Enantone, Gonapeptyl Depot, Decapeptyl)

Gli agonisti GnRH e antagonisti GnRH sono due classi di farmaci utilizzate per prevenire il picco di LH che causa poi l’ovulazione. Possono essere somministrati per prevenire una ovulazione prematura o nel processo di fecondazione in vitro in preparazione del prelievo degli ovociti per permettere a un maggior numero di follicoli ovarici di maturare le uova. I GnRH sono somministrati tramite iniezione.

Altri farmaci per l’infertilità femminile

Quando l’infertilità non è causata da disfunzione ovulatoria, vi sono altri farmaci disponibili per trattare le patologie che potrebbero essere la causa dell’infertilità nella donna.

Agonisti dopaminergici per l’iperprolattinemia: bromocriptina, cabergolina e metergolina (Parlodel, Dostinex, Actualene, Liserdol)

La prolattina è un ormone prodotto dall’ipofisi. Livelli elevati di questo ormone diminuiscono i livelli di estrogeni e hanno effetti sull’ovulazione. Gli agonisti dopaminergici riducono i livelli di prolattina normalizzando l’ovulazione.

Progesterone (Crinone, Esolut)

Il progesterone è un ormone secreto dalle ovaie dopo l’ovulazione per preparare l’utero all’impianto dell’ovulo fecondato. Viene spesso prescritto durante il processo di fecondazione in vitro per via del fatto che altri farmaci somministrati possono inibire la secrezione naturale di progesterone, ma può anche essere prescritto nei casi in cui i bassi livelli di progesterone siano causa di infertilità femminile. È disponibile sia in preparazione per uso orale che iniettabile, ma viene generalmente prescritto come ovulo vaginale o gel vaginale.

Metformina (Glucophage)

La metformina è un farmaco orale utilizzato nella terapia per il diabete (ipoglicemizzante orale). A causa del fatto che l’insulino-resistenza e un alterato metabolismo glucidico abbiano un ruolo nella sindrome dell’ovaio policistico, la metformina potrebbe venir prescritta in combinazione con altri farmaci per migliorare l’ovulazione.

Desametasone

I glicocorticoidi o “cortisonici” sono farmaci steroidei antiinfiammatori che risultano utili anche nel trattamento dell’iperandrogenismo femminile, quando cioè nella donna viene prodotto un eccesso di ormoni maschili che possono causare infertilità interferendo con lo sviluppo dei follicoli ovarici e la maturazione degli ovociti. Il desametasone è in grado di diminuire la produzione di androgeni e viene utilizzato generalmente in terapia combinata con il clomifene. Il desametasone sembra inoltre portare beneficio, aumentando il tasso di gravidanza, alle donne che soffrono di infertilità inspiegata.

La superovulazione

Mentre l’induzione dell’ovulazione è una terapia medica che utilizza farmaci per stimolare l’ovulazione e lo sviluppo dei follicoli ovarici con maturazione delle uova, la superovulazione si riferisce alla terapia medica che utilizza farmaci per stimolare multipli follicoli ovarici per la maturazione e il rilascio di un gran numero di ovociti. Sia l’induzione dell’ovulazione che la superovulazione utilizzano gli stessi farmaci, ma seguono protocolli terapeutici, combinazioni di farmaci, dosaggi e finalità diverse.

La superovulazione è nota anche come iperstimolazione ovarica controllata (IOC) ed è una tecnica utilizzata nella procreazione medicalmente assistita (PMA) come ad esempio la fecondazione in vitro per aumentare le probabilità di concepimento e gravidanza.

Fonti

• The BOSTON IVF Handbook of Infertility – Fourth Edition
  SR Bayer, MM Alper, AS Penzias – CRC Press, 2018
• American Society for Reproductive Medicine
• Fertility Society of Australia
• American College of Obstetricians and Gynecologists
• British Fertility Society
• Human Fertilisation & Embryology Authority
• Mayo Foundation for Medical Education and Research

Richard Troy

Medical Blogger committed to accuracy, I am passionate about delivering my readers critical insights into the medical field.
Former paramedic, instructor and medical school student.
You can read more about me in the dedicated section of the website.

www.medtravel.asia/about-richard-troy-medical-blogger/

The post Cura dell’infertilità femminile: terapia con i farmaci appeared first on MedTravel Asia.

Con “interventi di femminilizzazione del viso” si intendono tutta l’ampia gamma di procedure chirurgiche in grado di alterare l’estetica del viso e di renderla più femminile, secondo quelle che sono le caratteristiche tipiche del genere biologico. In inglese ci si riferisce a queste operazioni come Facial Feminization Surgery, abbreviato in FFS, o talvolta come Facial Gender Confirmation Surgery.

Si tratta di interventi di chirurgia estetica quando queste procedure vengono eseguite su donne cisgender non soddisfatte da determinati tratti del loro volto e ritenuti da loro stesse come eccessivamente mascolini, come spesso accade per il naso, il mento o la mandibola; in questo articolo tuttavia parleremo del caso specifico delle donne transgender nel quale è più appropriato definire tali operazioni come interventi di chirurgia ricostruttiva o come terapia chirurgica per il trattamento della disforia di genere.

Nella maggior parte delle interazioni sociali umane, il viso è la prima regione del corpo che attira il nostro sguardo. Sempre dal volto siamo in grado di estrapolare informazioni importanti sulle persone, quali il genere, l’età e lo stato emotivo. La prima impressione, elaborata inconsciamente nei primissimi secondi dal momento del primo incontro con una persona, si basa quasi totalmente sull’analisi del viso e delle sue espressioni. Il viso rispecchia la personalità e le emozioni e comunica sia in maniera verbale che non verbale con l’interlocutore.

Per una donna transgender, niente è più importante di apparire esternamente congruente al proprio genere percepito, motivo per cui gli interventi di femminilizzazione del viso vengono ricercati e sono di anno in anno in aumento, con un’evoluzione continua delle tecniche chirurgiche. Il viso è un biglietto da visita, permette la nostra identificazione, e l’essere identificate e trattate come donne dipende anche dalle sue caratteristiche. Altre parti del corpo possono essere coperte o nascoste, ma i tratti del viso generalmente non lo sono: gli interventi di femminilizzazione del viso possono aiutare nella corretta identificazione del genere e nel creare armonia tra il sé percepito ed il sé esterno, aumentando il benessere dell’individuo specialmente nei contesti sociali.

L’estetica del volto: differenze tra viso maschile e femminile

Le caratteristiche somatiche del viso variano tra i due generi biologici, così come variano in base all’età e all’etnia dell’individuo. Le differenze principali tra i due generi biologici per quanto concerne queste caratteristiche e secondo il consenso della maggior parte degli autori ed esperti in materia, sono le seguenti:

• Il viso femminile è in generale più ovaleggiante e con linee più morbide, rispetto al viso maschile tendente allo squadrato e maggiormente spigoloso.
• L’attaccatura dei capelli è più alta nell’uomo e presenta una forma a M. Nella donna è più bassa e di forma lineare, gentilmente curvata.
• La fronte è più alta e larga nell’uomo, presenta bozzi frontali più pronunciati e arcate sopraccigliari sporgenti. Tende a essere rettilinea nell’uomo, mentre nella donna è più arrotondata.
• Le sopracciglia maschili sono più spesse e con andamento più rettilineo, mentre quelle femminili sono meno folte, più sottili e arcuate. Le sopracciglia maschili inoltre sono posizionate più in basso, sotto l’arcata sopraccigliare, mentre nella donna sono più alte e sopra di essa.
• Gli occhi maschili sono più piccoli e incastonati nel cranio, mentre quelli femminili sono più grandi.
• Il naso presenta grande variabilità, come un po’ tutte le caratteristiche fenotipiche delle persone, ma in generale e idealmente il naso maschile è più largo e più lungo, rispetto al naso più stretto e corto della donna. L’uomo inoltre presenta un dorso del naso convesso o rettilineo, mentre quello della donna è più tendente al concavo (il cosiddetto naso alla francese). La punta è più proiettata (cioè sporgente lontano dal viso) nell’uomo rispetto alla donna.
• Gli zigomi dell’uomo sono più bassi, piatti e rettangolari. Gli zigomi della donna sono più alti, pronunciati, curvilinei.
• Le labbra maschili sono più sottili e rettilinee con una distanza maggiore tra base del naso e labbro superiore. Le labbra femminili sono più carnose, con un labbro superiore più curvilineo e leggermente sollevato a rivelare la dentatura.
• Il mento maschile è più largo e sporgente, mentre quello femminile è più a punta, arrotondato e meno sporgente.
• La mandibola maschile è più larga e con muscolatura più ipertrofica (il massetere).
• L’angolo mandibolare dell’uomo è maggiore conferendogli un viso squadrato, mentre nella donna è inferiore con viso più ovale, a forma di “V”
• La cartilagine tiroidea, che forma il cosiddetto pomo d’Adamo, è un tratto tipico del maschio adulto che si sviluppa su stimolazione ormonale e rientra tra i caratteri sessuali secondari sviluppati durante la pubertà. Nella donna questa cartilagine è meno visibile e meno palpabile al tatto. Pur non essendo localizzato tecnicamente sul viso, la sua modifica universalmente rientra tra gli interventi di femminilizzazione facciale.

In generale, non si parla di caratteristiche specifiche che estrapolate da un volto siano oggettivamente maschili o femminili, né di misure standardizzate come maschili o femminili. Si guarda invece all’armonia, alla simmetria, alle proporzioni tra diverse strutture e regioni del volto, e in generale all’insieme delle varie caratteristiche somatiche. La modifica dei lineamenti qui sopra elencati è possibile unicamente tramite il ricorso alla chirurgia.

Oltre a queste, esistono poi differenze di tipo qualitativo e quantitativo che donano aspetto diverso al viso dell’uomo e della donna biologici:

• L’uomo presenta maggior peluria facciale e i peli tendono ad essere più lunghi, spessi e pigmentati.
• La pelle maschile è più spessa, ma anche più elastica grazie al derma più ricco di elastina e collagene.
• Lo strato corneo dell’epidermide è più spesso nell’uomo, facendo apparire la pelle più ruvida alla vista e al tatto.
• La pelle maschile presenta un maggior numero di ghiandole sebacee, risultando quindi più grassa rispetto a quella femminile, caratteristica che dona maggior protezione dai fattori ambientali.
• Il sebo prodotto ha caratteristiche biochimiche diverse, così come il sudore che è inoltre maggiormente prodotto dagli uomini.
• La pelle maschile presenta un maggior numero di pori, i quali hanno anche dimensioni maggiori, rispetto a quella femminile.
• Con l’avanzare dell’età, la pelle maschile si assottiglia progressivamente e gradualmente, mentre quella femminile resta pressoché uguale fino alla menopausa, per poi assottigliarsi in breve tempo in maniera significativa. I due sessi presentano quindi due maniere di invecchiare ed esprimere l’invecchiamento del viso diverse tra loro.

La modifica delle caratteristiche qui sopra elencate, a differenza delle precedenti, non avviene tramite il ricorso alla chirurgia. Sarà invece l’assunzione della terapia ormonale sostitutiva femminilizzante a modificare gradualmente tali connotati con entità variabile da individuo a individuo in base ai suoi attributi individuali.

Infine, a completare quella che è l’estetica del viso, ulteriore peso hanno le luci, che creano ombre in base alle convessità e concavità del volto alterando la nostra immagine. Per questo motivo il make-up nelle donne, in grado di alterare la percezione di luci e ombre, se applicato con cura è in grado di modificare notevolmente la propria immagine e renderla, nel caso in questione, più femminile senza il ricorso agli interventi chirurgici.

Ma di quanti interventi avrò quindi bisogno per femminilizzare il viso???

A leggere la lunga lista precedente potreste pensare quindi che per femminilizzare il viso servano decine di interventi, che si traducono anche in molti soldi, dolore e recupero post-operatorio, stress, tempi molto lunghi, etc.

È bene quindi sottolineare come nessun intervento sia obbligatorio. Sta ad ogni individuo valutare la propria immagine e stabilire di accettarsi o meno per come si appare. Non va giudicato né chi rifiuta la chirurgia, né chi la abbraccia. L’importante è risolvere il conflitto determinato dalla disforia di genere e se si è in grado di farlo evitando i rischi, i costi ed i tempi del ricorso alla chirurgia ricostruttiva, tanto meglio.

Nel momento in cui una paziente stabilisse di volersi sottoporre ad operazioni per la modifica del viso è fondamentale rivolgersi ad un chirurgo formato ed esperto. Un chirurgo con esperienza specifica nelle procedure di femminilizzazione del viso su pazienti transgender e con formazione specifica nella chirurgia maxillo-facciale e cranio-facciale. La maggior parte dei chirurghi plastici infatti è preparata per operare sui tessuti molli di tutto il corpo; tuttavia, per un intervento di femminilizzazione del viso duraturo e soddisfacente è quasi sempre necessario apportare modifiche allo scheletro, cioè al tessuto osseo sottostante. Formazione completa ed esperienza specifica non sono ancora sufficienti a garantire però il successo: per questo tipo di procedura è necessario essere anche degli artisti, avere occhio per i dettagli, comprensione delle proporzioni e dell’armonia del viso, senso estetico e consapevolezza anche dei dettagli più subdoli che costituiscono l’estetica dei due generi biologici.

La scelta del chirurgo, negli interventi di femminilizzazione facciale, è più che mai fondamentale per l’ottenimento di risultati post-operatori soddisfacenti per la paziente.

Come detto in precedenza, qualora si volesse procedere a modificare il proprio volto, non sarà necessario sottoporsi a decine di interventi. Un ottimo chirurgo sarà in grado di stabilire quale o quali interventi avranno un impatto importante sull’estetica del viso e quali non sono realmente necessari. Ad esempio secondo una ricerca del Dr. Spiegel MD – FACS, il terzo superiore del volto, cioè la regione della fronte, è quella di maggiore impatto nel determinare il genere di una persona; sempre secondo la sua ricerca, sei pazienti su sette sottoposti a interventi di femminilizzazione del viso vengono correttamente identificati come appartenenti al genere nel quale si identificano.

Prerequisiti e preparazione agli interventi di femminilizzazione del volto

Il chirurgo in fase di consulto vi farà delle domande per comprendere i dettagli e le caratteristiche del vostro volto che apprezzate e quelli che invece vorreste modificare.

Procederà quindi, come avviene per ogni intervento chirurgico, alla raccolta dell’anamnesi personale e familiare, all’esame fisico della paziente, ordinerà dei test di laboratorio ematochimico (esami del sangue), elettrofisiologici (ECG) e di diagnostica per immagini (una TAC del cranio). Esaminerà le vostre vaccinazioni, ordinerà eventuali esami di screening se appropriati per età e genere, domanderà l’eventuale uso di tabacco, alcool e altre droghe e accerterà la presenza di malattie infettive e sessualmente trasmesse. Programmerà una visita anestesiologica per la valutazione del rischio ed il via libera all’intervento.

Una volta annotate le vostre idee sui tratti del volto che vi piacciono o meno, il chirurgo analizzerà la vostra faccia. Per farlo saranno necessarie fotografie sotto diverse angolazioni e di alta qualità. Misurerà angoli, altezze, larghezze, proiezioni, proporzioni e le relazioni tra le diverse strutture del volto. Una volta completata la sua analisi, il chirurgo sarà in grado di consigliare la o le procedure necessarie per raggiungere gli obiettivi da voi enunciati, vi aiuterà ad avere aspettative realistiche e vi spiegherà i rischi relativi agli interventi. Con l’avvento delle nuove tecnologie in ambito medico-chirurgico, il vostro chirurgo potrebbe anche essere in grado di mostrarvi una anteprima in 3D di una simulazione di come potrebbe modificare il vostro aspetto, per meglio aiutarvi a comprendere i possibili risultati.

Secondo la settima edizione degli Standards of Care pubblicati dalla World Professional Association for Transgender Health (WPATH), non sono stabiliti prerequisiti per queste procedure chirurgiche, a differenza di quelli necessari ad esempio per iniziare la terapia ormonale sostitutiva o per sottoporsi alla chirurgia genitale.

Sarà quindi sufficiente la firma del consenso informato da parte della paziente, una volta che il chirurgo avrà spiegato i rischi, i benefici e avrà fornito aspettative realistiche. Alcuni chirurgi tuttavia potrebbero comunque richiedere una valutazione psichiatrica, per comprendere meglio le ragioni del volersi sottoporre a procedure tipicamente invasive. In questa valutazione il professionista della salute mentale cercherà di stabilire la sussistenza della disforia di genere, il suo impatto per la paziente nella vita sociale e di relazione, la presenza di ulteriori disturbi psichiatrici o del comportamento, l’inclinazione al tenere comportamenti a rischio, la presenza di supporto da parte di amici o parenti, le aspettative per l’intervento e gli obiettivi futuri per quel che concerne il trattamento della disforia di genere. La sussistenza di patologie mediche o psichiatriche diverse dalla disforia di genere non comporta necessariamente l’esclusione dalle procedure di femminilizzazione del viso: se ben controllate e se non sottopongono a rischi eccessivi la paziente, gli interventi saranno comunque possibili.

Le varie procedure chirurgiche per la femminilizzazione del viso

Abbassamento (avanzamento) dell’attaccatura dei capelli

L’abbassamento dell’attaccatura dei capelli, noto anche come avanzamento dello scalpo, è una procedura il cui scopo è quello di modificare la linea dell’attaccatura dei capelli, abbassandola e modificandone la forma, e diminuendo quindi la distanza tra le sopracciglia e il cuoio capelluto.

Nell’uomo biologico tipicamente la fronte è più alta e larga, con una attaccatura a forma di M, e con un recedere della linea dei capelli con l’avanzare dell’età ed in base al profilo genetico.

L’intervento si esegue con una incisione che può essere effettuata in posizione nascosta tra i capelli, sull’attaccatura o anche più in basso. Una striscia di cute viene quindi escissa, causando l’avanzamento dell’attaccatura e la modifica del suo profilo a seconda del disegno dell’incisione.

L’intervento può essere eseguito in congiunzione con il trapianto di capelli FUE per modificare ulteriormente l’attaccatura e/o ritoccare piccole regioni dello scalpo.

Trapianto di capelli FUE

Il trapianto di capelli con tecnica FUE è una valida alternativa all’intervento di abbassamento dell’attaccatura dei capelli. Nel caso della femminilizzazione del viso è rivolto alle pazienti nelle quali la genetica e gli ormoni maschili hanno causato un innalzamento dell’attaccatura dei capelli, una perdita di capelli o una modifica nella linea dell’attaccatura con il tipico disegno a M.

L’unico requisito è l’avere un’area donatrice capace di donare le unità follicolari necessarie al raggiungimento del risultato programmato.

Rimodellamento della fronte

Quando si parla di intervento di femminilizzazione del viso, inteso come un insieme di più procedure chirurgiche eseguite sulla stessa paziente, il rimodellamento della fronte è un intervento di chirurgia maxillo-facciale molto spesso incluso nel pacchetto di interventi. Questo è dovuto al fatto che il rimodellamento della fronte spesso apporta un cambiamento marcato alla fisionomia del volto, con spiccata femminilizzazione del viso. Esistono varie tecniche chirurgiche per questo intervento, alcune anche “proprietarie” ovvero di ideazione e di pratica quasi esclusiva di un chirurgo presso la sua clinica.

La procedura può prevedere la limatura delle bozze frontali, la frattura controllata dell’osso frontale ed il suo riallineamento con o senza rimodellamento osseo, o ancora la rimozione di parte dell’osso frontale e la limatura della componente ossea sottostante in corrispondenza dei seni frontali paranasali per ottenere il rimodellamento della fronte, per poi riposizionare l’osso frontale e assicurarlo con una sottile piastra in titanio e alcune viti.

Questa procedura chirurgica è spesso accoppiata al rimodellamento del bordo orbitale superiore, per ottenere un risultato più armonioso di tutto il terzo superiore del viso.

Rimodellamento bordo orbitale superiore

Il rimodellamento del bordo orbitale superiore ha come obiettivo l’eliminare una caratteristica della fisionomia facciale del maschio biologico, ovvero l’eminenza ossea presente a livello delle sopracciglia. Questa sporgenza ossea è spesso più evidente delle bozze frontali sulla fronte.

Per ottenere tale risultato e conferire un profilo femminile al viso, il chirurgo effettua una osteotomia, cioè il taglio chirurgico del tessuto osseo, seguito da una limatura per armonizzare il risultato e creare un profilo liscio e in continuità con la fronte.

Anche il rimodellamento del bordo orbitale superiore, come l’intervento descritto in precedenza, può apportare un impatto notevole nella femminilizzazione del viso.

Lifting del sopracciglio

Il lifting del sopracciglio, brow lift in inglese e talvolta chiamato anche lifting della fronte, è una procedura piuttosto comune anche se non tra le più note per i non addetti ai lavori. Ne vengono eseguiti circa 40,000 l’anno nei soli U.S.A.

L’intervento consiste nel tirare verso l’alto la cute della fronte, distendendo quindi eventuali rughe orizzontali della fronte e delle tempie, le rughe nella regione glabellare, sollevando le sopracciglia in una posizione più elevata e correggendo l’eventuale ptosi del sopracciglio sulla palpebra. Le sopracciglia oltre ad essere sollevate in una posizione più femminile e giovanile, cioè sopra al bordo orbitale superiore, possono anche essere sagomate conferendo loro l’arcuatura tipica del sopracciglio femminile, con il picco situato sulla linea del canto laterale dell’occhio.

L’approccio chirurgico è vario, con l’incisione che può essere eseguita subito sopra al sopracciglio, o a livello della palpebra superiore, o ancora con più incisioni nascoste lungo l’attaccatura dei capelli, o con approccio coronale, cioè con una lunga incisione posta 2-3cm dietro l’attaccatura dei capelli.

L’intervento non riduce la distanza tra le sopracciglia e l’attaccatura dei capelli, anzi rischia di aumentare tale distanza o comunque di alzare leggermente la linea dell’attaccatura. Per questo motivo viene spesso accoppiato con l’intervento di avanzamento dello scalpo descritto in precedenza.

Malaroplastica: rimodellamento e aumento degli zigomi

Nonostante gli zigomi maschili siano più massicci di quelli femminili, i primi mancano di proiezione, non sporgono cioè dal viso creando un rilievo tipico del volto ideale femminile.

Per ottenere la femminilizzazione degli zigomi si ricorre spesso a delle protesi, posizionate tramite una incisione nel cavo orale, o in alcuni casi si ricorre a procedure meno invasive quali l’innesto di tessuto adiposo autologo o l’iniezione di filler. Per accentuare ancor di più gli zigomi talvolta si ricorre anche alla rimozione della Bolla di Bichat, cioè del cuscinetto adiposo buccale, sito sotto lo zigomo, nella guancia. Questa operazione rende più scavate le guance, accentuando quindi gli zigomi.

Rinoplastica

La rinoplastica nella femminilizzazione del viso ha l’obiettivo di affrontare quelle che sono le differenze tra l’anatomia tipica maschile e femminile descritte nei paragrafi precedenti. La procedura non è diversa da una comune rinoplastica effettuata su un paziente uomo o donna cisgender, se non per un dettaglio: nel caso in cui vengano eseguite più procedure chirurgiche che vanno a modificare la fisionomia del viso, il chirurgo dovrà tener conto di tali cambiamenti al fine di rispettare le proporzioni e creare un naso esteticamente bilanciato con il resto del viso.

Riduzione dell’angolo mandibolare e limatura della mandibola

La mandibola svolge un altro importante ruolo nell’identificazione del genere di appartenenza. La larghezza del viso, determinata oltre che dalla mandibola anche dal muscolo massetere, l’angolo mandibolare e la forma del mento sono tutti indicatori importanti del genere. Sebbene come detto in precedenza non esistano misure precise relative all’uno o all’altro genere biologico, l’uomo tende ad avere il terzo inferiore del viso largo e squadrato, mentre la donna ce l’ha più ovaleggiante, sfuggente, e insieme agli zigomi conferisce alla donna una faccia a forma di cuore.

Per la modifica di queste caratteristiche, il chirurgo procede con una incisione intraorale a lato e posteriormente i denti, dalla quale avrà accesso all’angolo mandibolare. In base al caso potrà quindi procedere alla limatura della mandibola o a un’osteotomia, il taglio e rimozione di parte del tessuto osseo, per una più marcata modifica del profilo. Potrà inoltre essere escissa parte del muscolo Massetere contribuendo a snellire il viso, procedura comune anche tra le donne asiatiche cisgender.

Genioplastica: plastica del mento

Il mento, di forma generalmente squadrata e di dimensioni maggiori nel maschio biologico e a punta, arrotondato, sfuggente e poco proiettato invece nella donna, può essere modificato sia intervenendo sulla componente ossea, sia in alcuni casi con l’impianto di protesi.

Intervenendo sulla parte ossea, il chirurgo esegue una incisione all’interno del cavo orale, tra il labbro inferiore e la gengiva, e una volta avuto accesso alla mandibola procede al taglio e asportazione di parte del mento e al riarrangiamento di altri segmenti di osso al fine di ottenere la forma desiderata.

Molto importante in questo intervento la conoscenza dell’anatomia della mandibola, dei vasi e dei nervi che escono da essa anche in prossimità del mento, per evitare danni e ridotta sensibilità dell’area, ma anche delle radici dei denti e del labbro inferiore. Importante inoltre fissare molto bene con viti e placche i segmenti di osso ricavati e riattaccati per la ricostruzione del mento, oppure il fissaggio della protesi, per evitare problemi quali la migrazione o la modifica della forma del mento.

In sede preoperatoria è bene anche stabilire se vi sono disturbi dell’occlusione, quali morso inverso o malocclusioni, che necessitino di chirurgia ortognatica o di particolari cautele nell’esecuzione dell’intervento.

Cheiloplastica: Sollevamento, rimodellamento, aumento di volume delle labbra

La cheiloplastica per la femminilizzazione del viso può prevedere l’esecuzione di una o più procedure chirurgiche: il sollevamento del labbro superiore, il sollevamento degli angoli della bocca e l’aumento di volume delle labbra. Tutti e tre questi interventi donano un aspetto più femminile.

Il sollevamento del labbro superiore diminuisce la distanza tra la base alare del naso ed il labbro; inoltre produce una lieve apertura della bocca con parziale esposizione dei denti dell’arcata superiore, caratteristica tipica femminile. Il risultato può essere raggiunto con piccole incisioni o alla base del naso o lungo il bordo superiore del labbro e la rimozione di una striscia di tessuto.

L’aumento di volume delle labbra può essere realizzato con l’iniezione di filler come l’acido ialuronico o con l’iniezione di tessuto adiposo prelevato dal paziente stesso (innesto di grasso autologo o fat graft).

Il rimodellamento delle labbra, eseguito tramite l’applicazione di alcuni punti di sutura e rimozione di parte del tessuto, può conferire la tipica sinuosità del labbro superiore e ad esporre maggiormente la componente rosso-rosacea del labbro. Il sollevamento degli angoli della bocca viene invece raggiunto con piccole incisioni eseguite sugli angoli, rimozione di tessuto e applicazione di suture; quest’ultimo intervento oltre a donare un aspetto più femminile corregge inoltre un difetto estetico congenito o acquisito con l’età che tende a donare un aspetto triste, dovuto agli angoli della bocca diretti verso il basso anche quando non si prova tale emozione.

Condrolaringoplastica: riduzione del pomo d’Adamo

La presenza di una prominenza sulla parte anteriore del collo, il cosiddetto Pomo d’Adamo, è un indicatore tipico e noto alla popolazione generale dell’appartenenza al genere maschile. Per questo motivo l’intervento di condrolaringoplastica è piuttosto comune nel processo di transizione chirurgica da uomo a donna.

Il chirurgo effettua una incisione sul collo, orizzontalmente, quanto più in alto possibile in modo che la cicatrice risultante non sia visibile, talvolta anche sotto il mento. Vengono quindi separati i tessuti fino ad esporre la cartilagine tiroidea che può quindi essere ridotta in dimensioni con la rimozione di parte del suo tessuto costituente, possibile solo nella porzione superiore il punto di attacco delle corde vocali per preservare le loro funzioni.

Le tecniche minimamente invasive nella femminilizzazione del viso: filler e botox

Oltre alle tecniche chirurgiche invasive, esistono opzioni non invasive o minimamente invasive per modificare l’aspetto del viso. Si tratta dell’uso di filler biologici (raccomandiamo sempre di evitare chi consiglia l’uso di filler alloplastici o filler permanenti!) quali l’acido ialuronico o gli innesti di tessuto adiposo ricavato dal paziente (autologo) oltre che all’uso di neuromodulatori come il Botox.

Fondamentale come sempre rivolgersi ad un professionista qualificato ed esperto nelle tecniche. La conoscenza dell’anatomia facciale, con il decorso dei vasi sanguigni e dei nervi, risulta di importanza assoluta se si vogliono ridurre al minimo i rischi più rari ed infausti relativi a queste tecniche. L’esperienza nelle tecniche iniettive e il senso estetico ed artistico sono fondamentali per l’ottenimento di un risultato coerente con le aspettative della paziente.

I risultati ottenuti sono spesso temporanei e necessitano quindi di ritocchi periodici. Oltre ad un ringiovanimento generale del viso è possibile ottenere una modifica dei lineamenti con l’aumento di volume generato dall’iniezione di filler o di grasso autologo ben studiato in alcuni punti del viso: il naso, la fronte, le labbra, gli occhi, la mandibola, gli zigomi e il mento sono tutti suscettibili a modifiche più o meno evidenti con queste iniezioni.

Anche il botox può modificare i lineamenti e non si limita a ringiovanire e basta: dal sollevamento non chirurgico delle sopracciglia, alla riduzione del volume del muscolo massetere con snellimento della mandibola.

Laser, radiofrequenza, luce pulsata (IPL), peel chimici …

Infine, si può ricorrere a trattamenti vari di laserterapia, radiofrequenza, luce pulsata e peel chimici per citare i più comuni, che possono migliorare l’aspetto della pelle, l’elasticità, il colore, eliminare macchie e cicatrici, ringiovanire, per ottenere un look più femminile e curato. A parte l’epilazione laser o con luce pulsata per eliminare eventuale peluria indesiderata, non sono certamente trattamenti femminilizzanti di per sé, ma sono in grado di coadiuvare, insieme ad altre tecniche, per il raggiungimento dell’obiettivo preposto.

I rischi e le complicazioni

Ogni procedura medico-chirurgica comporta dei rischi.

Per quelle eseguite in regime di anestesia generale vi è il rischio anestesiologico, minimo nel caso di pazienti che godono di ottima salute, ma comunque presente. Tra gli effetti collaterali dell’anestesia vi sono la nausea, il vomito, la cefalea, la secchezza della bocca, il mal di gola, la sonnolenza. Alcuni sono trattabili farmacologicamente, ma comunque si tratta di disturbi transitori.

Alcuni degli interventi descritti in precedenza possono essere eseguiti con una anestesia locale, riducendo quindi alcuni fastidi post-operatori ed il rischio anestesiologico.

Resta poi il rischio intrinseco del sottoporsi a un intervento chirurgico, per il quale esistono rischi generici che descriveremo qui di seguito e rischi specifici variabili in base all’intervento specifico eseguito, alla tecnica chirurgica utilizzata e ai materiali utilizzati. Tra i rischi generici vi sono l’insoddisfazione del paziente per il risultato ottenuto, le asimmetrie quando si interviene su strutture speculari, la formazione di cicatrici e altri inestetismi della pelle, le emorragie, l’edema, sieroma, ematoma, il dolore, le infezioni, disturbi della cicatrizzazione, lesioni nervose con disturbi della sensibilità, le reazioni allergiche, la necrosi dei tessuti.

FAQ – Domande frequenti sugli interventi di femminilizzazione del viso

Dopo quanto tempo saranno visibili i risultati?

Risultati stabili e definitivi potrebbero necessitare fino ad un anno di tempo dall’intervento. Durante questo periodo saranno programmate alcune visite di controllo e rimarrete in contatto con il vostro chirurgo per monitorare l’evoluzione e per comunicare qualunque dubbio o complicazione.

È possibile vedere in anteprima i risultati grazie alle nuove tecnologie?

Questo è un servizio che può essere offerto tramite elaborazione digitale delle fotografie o simulazioni 3D, ma dipende dalla clinica e dal chirurgo. Non dipende solo dal fatto che può essere necessario possedere strumentazione e software avanzati, ma anche dal fatto che talvolta le anteprime portano i pazienti ad avere aspettative non realistiche e quindi delusione post-operatoria; per questo motivo alcuni chirurghi potrebbero non offrire tale servizio.

Quanto tempo dovrò attendere prima di poter tornare al lavoro?

Dipende dalle procedure alle quali ci si sottopone. In generale il recupero varia dalle 2 alle 4 settimane. Chi lavora da casa potrebbe essere in grado di tornare al lavoro fin da pochi giorni dopo l’intervento, mentre chi vuole attendere un recupero totale potrebbe dover attendere fino a 4 settimane.

È possibile femminilizzare qualunque viso?

È possibile cambiare tratti e lineamenti di qualunque viso e renderli femminili. Gli unici casi in cui questo non è possibile sono quelli in cui vi sono controindicazioni agli interventi chirurgici a causa dei rischi per la paziente.

La femminilizzazione del viso è dolorosa?

Durante l’intervento sarà praticata una anestesia locale o generale per cui non avvertirete alcun dolore. Dopo l’intervento vi verranno somministrati farmaci analgesici e al più potrete avvertire qualche fastidio, ma non dolore.

La femminilizzazione del viso mi renderà irriconoscibile?

No. L’obiettivo del chirurgo è di femminilizzare i tuoi lineamenti, non di stravolgerli! Alcune modifiche sono subdole, altre più evidenti, ma resterete sempre voi stesse, riconoscibili da parenti e amici, ma con un aspetto più femminile e coerente con il genere da voi percepito. Se sceglierete un buon chirurgo la fisionomia generale del viso rimarrà inalterata.

La femminilizzazione del viso è solo per le donne transgender?

No, gli interventi sono spesso richiesti anche dalle donne biologiche che vedono sul proprio viso tratti e lineamenti troppo maschili e ne desiderano la modifica. Stessa cosa vale per gli uomini che desiderano ottenere un look più androgino.

Fonti

• Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Healthcare. A Clinical Guide to Preventive, Primary, and Specialist Care.
  KL Eckstrand, JM Ehrenfeld – Springer, 2016
• Surgical Management of the Transgender Patient
  LS Schechter – Elsevier, 2017
• Principles of Transgender Medicine and Surgery – 2nd edition
  Ettner R, Monstrey S, Coleman E – Routledge 2016
• Transgender Medicine – A multidisciplinary Approach
  Poretsky L, Hembree WC – Springer 2019
• Facial determinants of female gender and feminizing forehead cranioplasty.
  JH Spiegel – Laryngoscope, 2011
• Male versus female skin: What dermatologists and cosmeticians should know.
  Rahrovan S, Fanian F, Mehryan P, Humbert P, Firooz A – Int J Womens Dermatol, Giu 2018
• Facial feminization surgery: a guide for the transgendered woman.
  Ousterhout DK – Omaha, Nebraska: Addicus Books; 2009
• Facial feminization surgery: current state of the art.
  Altman K – International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2012
• The American Society of Plastic Surgeons (ASPS)

Richard Troy

Medical Blogger committed to accuracy, I am passionate about delivering my readers critical insights into the medical field.
Former paramedic, instructor and medical school student.
You can read more about me in the dedicated section of the website.

www.medtravel.asia/about-richard-troy-medical-blogger/

The post Guida agli interventi di femminilizzazione del viso per donne transgender (MtF) appeared first on MedTravel Asia.

La mastoplastica additiva per pazienti donne transgender è un intervento di chirurgia plastica e ricostruttiva il cui obiettivo è la creazione di un seno femminile esteticamente accurato ed armonioso col corpo della paziente ed eseguito al fine di rendere congruente l’identità di genere della paziente con l’estetica del suo corpo. In inglese questo intervento è chiamato Top Surgery, per indicare l’intervento alla regione superiore del corpo e contrapposto al Bottom Surgery, ovvero l’intervento di riassegnazione degli organi sessuali. Talvolta, e più propriamente, l’operazione viene definita come ricostruzione mammaria ed in ogni caso è scorretto definirlo come un intervento di chirurgia estetica, avendo fini diversi da tali interventi elettivi; si tratta infatti di una terapia chirurgica utile al trattamento della disforia di genere, ovvero del malessere provato dalla paziente per il trovarsi in un corpo assegnato alla nascita diverso dalla propria identità di genere percepita.

Il seno è l’indicatore esterno principale dell’appartenenza al genere femminile. Per questo motivo, l’intervento di mastoplastica per le pazienti transgender rappresenta una svolta importante nel loro percorso di transizione, facilitando e migliorando l’inclusione nel ruolo sociale scelto, migliorando i sintomi della disforia di genere e aiutando la paziente ad accettare il proprio corpo.

Prerequisiti necessari per la mastoplastica additiva in pazienti transgender

Come definito negli Standards of Care Settima edizione della World Professional Association for Transgender Health (WPATH), per l’accesso all’intervento di mastoplastica additiva, la paziente transgender deve rispettare i seguenti requisiti:

• L’avere una diagnosi di disforia di genere ben documentata e persistente
• L’essere in grado di intendere e volere, di prendere una decisione consapevole e di dare il consenso informato all’intervento chirurgico
• L’aver compiuto la maggiore età nel paese di riferimento
• Non essere affetti da patologie fisiche o mentali che precludano l’accesso all’intervento chirurgico

La terapia ormonale sostitutiva femminilizzante non costituisce prerequisito per la mastoplastica additiva nelle pazienti transgender. È tuttavia altamente consigliato sottoporsi alla mastoplastica dopo aver iniziato la terapia ormonale e averla assunta per almeno un anno consecutivamente; il motivo di questo consiglio, seppur non vincolante, è di massimizzare la crescita naturale del seno ad opera degli ormoni per ottenere un risultato chirurgico (estetico) di qualità superiore.

Procedure preoperatorie

Il chirurgo procederà alla raccolta dell’anamnesi personale e familiare della paziente, eseguirà un esame fisico, raccoglierà parametri vitali e prescriverà ECG, esami del sangue e di diagnostica per immagini.

In base al chirurgo prescelto per l’intervento ed alla clinica, vi potrebbe essere richiesto di interrompere la terapia ormonale sostitutiva con estrogeni, aumentando questa il rischio tromboembolico dell’intervento. L’interruzione, stabilita da anestesista e chirurgo, può variare dalle 2-4 settimane prima dell’intervento alle 2-4 settimane successive.

Il fumo e la nicotina vanno evitati anch’essi dalle 2-6 settimane prima dell’intervento alle 2-6 settimane post-intervento; smettere di fumare diminuisce notevolmente i rischi di complicazioni e velocizza e migliora la guarigione dei tessuti.

I farmaci con effetto antiaggregante per le piastrine, come l’aspirina o acido acetilsalicilico, e i farmaci anticoagulanti vanno evitati nella settimana precedente l’intervento.

In alcuni casi, ad esempio quando la pelle della paziente risulti troppo poco elastica o le dimensioni della protesi desiderata lo necessitino, potrebbe essere necessario eseguire due interventi: nel primo verranno impiantati degli espansori tissutali nel punto in cui il chirurgo vuole posizionare le protesi; nel corso di settimane e multiple visite con il chirurgo, tali espansori verranno riempiti aumentando sempre più di volume e permetteranno il graduale adattamento dei tessuti del torace alle dimensioni del seno desiderato. Nel secondo intervento, una volta raggiunte le dimensioni desiderate, verranno rimossi gli espansori e al loro posto verranno impiantate le protesi vere e proprie.

Differenza tra torace maschile e femminile

Il torace dell’uomo e della donna biologici presentano differenze tra loro. Queste differenze rendono diversa l’esecuzione dell’intervento di mastoplastica su una donna cisgender rispetto a una transgender; il chirurgo dovrà infatti conoscere i metodi che permettono la ricostruzione di un torace esteticamente soddisfacente e quanto più conforme possibile con quello di una donna cisgender. Per questo motivo è bene scegliere un chirurgo esperto in mastoplastiche additive su donne transgender e non optare per un chirurgo plastico che ha maturato esperienza unicamente con pazienti donne cisgender.

Le differenze principali tra il torace maschile e quello femminile, relativamente alle caratteristiche che influiscono sul risultato di una mastoplastica, sono le seguenti:

• Il corpo femminile ha in generale contorni meno spigolosi e più curvilinei e rotondeggianti, con una componente adiposa più alta rispetto all’uomo
• Il capezzolo e l’areola hanno dimensioni inferiori nell’uomo
• Il capezzolo femminile si trova sul punto di maggior proiezione del seno, all’incirca all’altezza del punto medio dell’omero
• Il torace maschile è più largo rispetto a quello femminile che ha inoltre una forma più tendente al cono
• Il seno femminile si sviluppa a partire dalla seconda o terza costa fino alla sesta o settima
• Il muscolo Grande Pettorale è più sviluppato nell’uomo
• La distanza tra il capezzolo e la linea inframammaria è inferiore nell’uomo
• I capezzoli sono posizionati più lateralmente nell’uomo
• C’è meno ptosi della mammella nella donna transgender, rispetto alla donna cisgender
• Il seno propriamente detto, cioè lo spazio compreso tra le due mammelle, è tendenzialmente più largo nelle donne transgender
• Il seno che si sviluppa nelle donne transgender grazie alla terapia ormonale non è generalmente simile a quello delle donne cisgender adulte. Si tratta di un seno spesso analogo a quello delle bambine pre-adolescenti o delle ragazze nell’adolescenza, dalla forma conica, a punta e con poco tessuto ghiandolare e volume e solo raramente si raggiunge uno sviluppo completo, paragonabile a quello post-puberale nella donna biologica.

I diversi tipi di protesi per il seno e le diverse tecniche chirurgiche

Come uno degli interventi di chirurgia plastica maggiormente eseguiti al mondo, nel corso degli anni sono state sviluppate non solo diverse tecniche chirurgiche per l’esecuzione delle mastoplastiche, ma anche diversi tipi di protesi le cui caratteristiche portano a risultati estetici/funzionali diversi. Si raccomanda di discutere con il proprio chirurgo in maniera approfondita l’aspetto della scelta della protesi e della tecnica chirurgica, affinchè tutti i vantaggi e gli svantaggi vengano spiegati, in particolare quelli legati alle caratteristiche anatomiche specifiche della paziente. Fatta questa premessa, ecco in cosa possono differire le varie protesi per il seno:

Posizionamento della protesi: sottoghiandolare, sottomuscolare e dual-plane

La protesi mammaria può venire impiantata in una tasca creata dal chirurgo sotto al tessuto ghiandolare della mammella oppure sotto al muscolo grande pettorale; una terza opzione è costituita dalla tecnica dual plane o “doppio piano” che prevede l’inserimento della parte superiore della protesi sotto il muscolo, lasciando però libera la parte inferiore che è di fatto posizionata in sede sottoghiandolare.

By Food and Drug Administration

La protesi sottoghiandolare ha come vantaggi il fatto che la tecnica sia meno invasiva, presenti quindi un recupero post-operatorio più veloce, con meno rischi o complicazioni, meno doloroso in quanto meno invasivo e con la possibilità di usare protesi più voluminose . Lo svantaggio di questa tecnica è che se il tessuto ghiandolare è scarso, i bordi della protesi sono visibili, con un risultato estetico innaturale. Anche l’effetto al tatto sarà tanto più innaturale quanto meno tessuto ghiandolare è presente nella paziente.

By Food and Drug Administration

La protesi sottomuscolare tende a donare un risultato più naturale, senza il rischio che i bordi della protesi siano visibili per scarsità di tessuto a sua copertura. Presenta inoltre una minore incidenza di una complicazione della mastoplastica additiva e cioè la contrattura capsulare. Tuttavia, nel caso di pazienti fisicamente attive nello sport si rischia la migrazione della protesi a causa dell’attività del muscolo pettorale o la comparsa di deformità temporanea quando il muscolo viene contratto; vi è inoltre un recupero post-operatorio più lungo ed il rischio di vedere le proprie capacità atletiche ridotte, con meno forza negli esercizi che coinvolgono tale muscolo ed in alcuni casi anche lieve dolore o fastidio durante l’esecuzione di alcuni esercizi.

By Food and Drug Administration

La protesi dual plane viene come detto posizionata nella sua parte superiore sotto il muscolo grande pettorale, risultando quindi coperta sia dal muscolo che dalla ghiandola mammaria, lasciando però il polo inferiore della protesi libero dal muscolo e coperto solo dalla ghiandola. Portano la maggiorparte dei vantaggi delle due tecniche precedenti e ne minimizzano gli svantaggi. È possibile variare minimamente la tecnica chirurgica, procedendo ad una dissezione del muscolo e un distacco del muscolo dalla ghiandola mammaria di entità variabile, per accomodare pazienti con caratteristiche diverse garantendo quindi un risultato generalmente superiore a livello estetico.

La questione del recupero post-operatorio, più o meno veloce, si ripresenta anche al momento della sostituzione della protesi al seno; attualmente si consiglia la sostituzione delle protesi a 10 anni dall’intervento o prima in caso di segni di deterioramento o complicazioni.

Nel caso fosse necessario sottoporsi ad una mammografia, le protesi dual plane e sottomuscolari ne consentono una esecuzione più agevole rispetto a quando la protesi è in sede sottoghiandolare.

Materiale di riempimento: soluzione salina vs silicone

Tutti gli impianti di protesi mammaria sono costituiti da un guscio o involucro esterno in silicone. Il silicone infatti ha dimostrato ad oggi la migliore biocompatibilità, durata e sicurezza.

Quello che può variare è il materiale di riempimento del guscio in silicone: le due opzioni più diffuse sono la soluzione salina e il gel coesivo di silicone.

Il vantaggio della protesi riempita con soluzione salina è che viene posizionata vuota e riempita solo quando in sede anatomica corretta tramite valvole particolari di cui sono dotate. Questo permette al chirurgo di eseguire una incisione più piccola e meno visibile per l’inserimento in sede, così come permette l’uso di tecniche chirurgiche diverse, quali l’approccio transombelicale. Altro vantaggio di questo tipo di impianto è che in caso di rottura dell’involucro esterno quel che si riversa nel corpo è semplice soluzione fisiologica, innocua e riassorbibile dai tessuti. Tra gli svantaggi abbiamo invece una consistenza innaturale (simile a un palloncino riempito di acqua), il rischio di contaminazione batterica dovuto al passaggio in più da effettuare durante l’intervento (il riempimento), la possibilità di introdurre anche bolle d’aria che in rari casi vengono avvertite dalle pazienti quando si muovono, la possibilità di sentire la valvola e/o le pieghe che possono formarsi sull’involucro in caso di perdita di volume e, nell’eventualità di una rottura della protesi, questa si vuoterà in brevissimo tempo a causa della fluidità del liquido che contiene.

Il vantaggio delle protesi in silicone è il risultato che si ottiene alla palpazione, naturale, soffice ma compatto, simile alla ghiandola mammaria delle donne cisgender. Essendo totalmente preparata in fabbrica, non presenta il rischio maggiore di contaminazione microbica o fuoriuscita di liquido durante il gonfiaggio. Tra gli svantaggi vi sono la necessità di una incisione più lunga e quindi più visibile, il fatto che il silicone non è un materiale biologico riassorbibile e in caso di rottura è necessario rimuoverlo prontamente dai tessuti; questo è un rischio basso, rispetto al passato, grazie ad involucri esterni costruiti per durare ed essere maggiormente resistenti. Il silicone utilizzato come riempimento inoltre non è più quello utilizzato fino ai primi anni ‘90, ma si tratta di un gel ad alta coesitivà che per la sua viscosità anche in caso di rottura resta all’interno dell’involucro. Il silicone inoltre è radioopaco, blocca quindi i raggi X e rende di difficile esecuzione la mammografia; sarà quindi necessario, nel caso, eseguire una risonanza magnetica al posto di tale esame.

In passato si testarono anche altri materiali di riempimento, quali l’idrogel e l’olio trilucent (olio di soia), ma caddero in disuso per le loro caratteristiche estetiche, funzionali e di sicurezza inferiori rispetto agli altri metodi tutt’ora utilizzati.

Forma della protesi: rotonde o anatomiche (round vs teardrop implants)

Le protesi mammarie possono avere forme diverse, permettendo al chirurgo la realizzazione di risultati finali anche molto differenti tra loro sulla stessa paziente, in base alla forma dell’impianto scelto.

Le protesi rotonde sono le prime ad essere state prodotte ed utilizzate per l’aumento del seno. Sono protesi simmetriche la cui forma è grosso modo quella di una mezza sfera, con punto di massima proiezione situato al centro esatto della protesi. La loro eventuale rotazione, complicanza non comune, ma comunque possibile, non comporta problemi proprio in virtù della loro simmetricità. Sono protesi che conferiscono un aumento di volume uniforme in tutti i quadranti del seno e rispetto a quelle anatomiche riempiono molto di più i quadranti superiori, generalmente i primi ad appiattirsi con l’età nelle donne cisgender. Questo tipo di protesi viene preferita quando non c’è o è minima la ptosi del seno della paziente, quando il capezzolo è situato al centro della mammella e quando in generale la paziente possiede una forma del seno “ideale”. Sono inoltre protesi generalmente meno costose.

Le protesi anatomiche, chiamate anche protesi a goccia, sono state introdotte sul mercato in tempi più recenti e hanno fin da subito riscosso grande successo, in parte anche grazie al fatto che sono state le prime protesi ad essere riempite con silicone ad alta coesività, il che garantisce un risultato e una sensazione molto più naturale. La forma è quella di una goccia su una parete verticale, la cui massima proiezione è quindi spostata verso il basso rispetto al centro e con forma quindi non simmetrica. Sono disponibili in vari modelli, con altezze, larghezze e punto di maggior proiezione variabile per permettere al chirurgo di scegliere quella con le caratteristiche migliori in base all’anatomia specifica ed individuale della paziente e alle sue eventuali asimmetrie fisiologiche. Questo tipo di protesi è generalmente preferita nei casi in cui si voglia portare volume alla regione areolare e inferiore del seno, per correggere la ptosi mammaria e cioè il seno cadente, quando la mammella è poco sviluppata, quando il seno ha perso forma e volume come avviene dopo l’allattamento o dopo forti dimagrimenti, nel caso di seno tuberoso e/o di asimmetrie tra le due mammelle e quando il capezzolo tende verso il basso. La forma a goccia mima quella che è la tendenza naturale del seno a essere sfumato in volume, con la parte superiore meno piena e via via a scendere sempre più volume fino all’altezza del capezzolo, per poi diminuire nuovamente. Se questa forma dona maggiore naturalezza con il busto in posizione verticale, quando la paziente è distesa la forma a goccia verrà mantenuta, facendo quindi comportare il seno in maniera innaturale rispetto a una protesi rotonda che da distesa vede ridistribuirsi il suo contenuto su tutta la superficie. Oltre al costo maggiore delle protesi anatomiche a goccia, la tecnica chirurgica utilizzata per il posizionamento potrebbe essere più complicata e richiedere maggior tempo in sala, facendo anche questo lievitare i costi dell’intervento.

La naturalezza del risultato finale non dipende solo dalla forma della protesi, ma da molteplici variabili che vanno considerate nel loro insieme. Non è quindi corretto parlare di un risultato più naturale per via della scelta di una forma di protesi rispetto ad un’altra, scelta che dipende invece maggiormente dalle caratteristiche di partenza della paziente.

Protesi per il seno lisce e protesi ruvide (smooth vs textured implants)

Le protesi per il seno, tra le varie caratteristiche, possono avere il guscio esterno liscio o ruvido (detto anche testurizzato).

Le protesi mammarie con involucro esterno liscio sono state le prime ad essere introdotte sul mercato e ad essere impiantate nelle pazienti negli anni ’60. Lo spessore del guscio è inferiore rispetto alle protesi testurizzate, dando quindi una sensazione più naturale alla palpazione conferendo una minor rigidità alla protesi. Le protesi con involucro liscio tendono a muoversi più liberamente rispetto alle protesi testurizzate, seguendo il movimento del corpo, grazie al fatto che non aderiscono fermamente ai tessuti circostanti. Nel caso in cui il chirurgo crei una tasca per l’inserimento della protesi avente volume maggiore della stessa, questa mobilità però diventa uno svantaggio aumentando il rischio di spostamento della protesi nel corso della guarigione e del tempo con un risultato estetico non ottimale. Le protesi lisce necessitano solitamente di posizionamento sottomuscolare e quindi di un intervento maggiormente invasivo per la paziente. L’involucro meno spesso permette inoltre di eseguire una incisione più piccola rispetto a una protesi ruvida.

Le protesi mammarie con involucro esterno ruvido o testurizzato sono state introdotte negli anni ’80. La loro superficie è ruvida, similmente alla carta vetrata (ma chiaramente non abrasiva!). Vennero create per prevenire la complicazione della contrattura capsulare secondo la teoria che la crescita dei tessuti negli spazi irregolari del guscio dell’impianto mammario prevenga la formazione di collagene e altro tessuto fibroso in eccesso attorno alla capsula dell’impianto. Le protesi testurizzate hanno il vantaggio di aderire ai tessuti che le circondano, riducendo quindi il rischio di migrazione dell’impianto nel corso del tempo, ma al contempo il movimento limitato dona loro un feeling meno naturale. Nel caso delle protesi anatomiche il guscio ruvido è una necessità, visto che in caso di rotazione dell’impianto si otterrebbe un risultato estetico innaturale. Una paziente con torace concavo o convesso è maggiormente a rischio di migrazione dell’impianto, quindi una protesi ruvida è più consigliata rispetto ad una liscia nel caso di “pectus carinatum” o “pectus excavatum”. L’involucro testurizzato è anche più spesso rispetto a quello liscio; se da una parte questo implica una differenza a livello di sensazione e palpazione, meno naturale con un guscio più spesso, dall’altro dona una resistenza maggiore, con minor rischio di rottura e maggior durata nel tempo dell’impianto.

Anche nel caso della scelta tra protesi liscia e ruvida quindi sono molteplici le variabili da considerare; sarà cura del chirurgo, durante la consulenza e visita chirurgica, spiegare le differenze, i vantaggi e gli svantaggi e consigliare quella che, secondo la sua conoscenza ed esperienza, meglio si adatta alle caratteristiche della paziente.

Profilo o proiezione delle protesi al seno: basso (low profile), medio (moderate profile) o alto (high profile)

By FDA

Il profilo delle protesi, detto anche proiezione dell’impianto mammario, rappresenta il grado di sporgenza dell’impianto dal torace alla vista laterale. Principalmente si parla di profilo basso, medio o alto, ma esistono anche misure intermedie in base al produttore di protesi mammarie considerato. Questo non è da confondere con il diametro della protesi e cioè con l’area della base, in quanto si tratta di misure e variabili distinte tra loro. Il consiglio in questo caso è di guardare all’armonia del risultato che dipende dalle caratteristiche anatomiche della paziente; tra queste vi sono le dimensioni del torace e lo sviluppo della ghiandola mammaria in seguito alla terapia ormonale, al quale chiaramente si aggiunge la volontà della paziente di ottenere un seno più o meno prosperoso ed un risultato più o meno naturale. Sarà cura del chirurgo far vedere e comprendere i diversi risultati possibili e consigliare la paziente in base alle sue aspettative e alla propria esperienza clinica.

Sede di incisione per l’inserimento della protesi mammaria

Se nel caso della donna cisgender esistono varie possibilità riguardo la sede di incisione per l’inserimento della protesi mammaria, nel caso della donna transgender invece sono tre quelle che vengono generalmente considerate:

1. incisione periareolare
2. incisione ascellare
3. incisione sottomammaria

Quest’ultima è da vari autori descritta come quella preferibile; questo perché generalmente nella donna transgender il complesso capezzolo-areola è di dimensioni inferiori rispetto a quello della donna biologica, il che renderebbe l’inserimento dell’impianto più difficoltoso, così come sarebbe più difficoltosa la creazione della tasca (dissezione) nella quale l’impianto va inserito. L’incisione ascellare è anche sconsigliata in genere perché il muscolo pettorale è più forte rispetto a quello di una donna biologica così come è diversa la conformazione del polo inferiore del seno, rendendo anche qui più difficoltosa la dissezione e maggiore il rischio di migrazione o posizionamento errato dell’impianto. Inoltre la cicatrice ascellare è maggiormente visibile, ad esempio alzando le braccia in alto o anche quando si indossa il reggiseno, motivo per cui spesso questo approccio non viene scelto. L’approccio sottomammario invece assicura maggior facilità nell’intervento per il chirurgo, il che garantisce un miglior risultato estetico e un minor rischio di complicazioni qualunque sia l’impianto scelto. La cicatrice in sede sottomammaria è generalmente nascosta dal seno stesso o dal reggiseno quando questo viene indossato, rendendo meno riconoscibile il fatto di essersi sottoposti all’intervento di mastoplastica.

Le dimensioni (volume) della protesi al seno

La maggior parte delle pazienti è familiare con le dimensioni delle protesi al seno, una delle variabili più note e di cui spesso si parla negli spazi di discussione su internet. La dimensione degli impianti mammari è indicata con un numero che ne indica il volume e la cui unità di misura è il centimetro cubo indicata come cm³ secondo lo standard internazionale, ma più comunemente indicata secondo la consuetudine americana come cc o CC.

Le dimensioni delle protesi mammarie variano tra circa i 120cc e gli 800cc. Non è possibile stimare in linea generale le dimensioni finali del seno della paziente solo sulla base del volume scelto per la propria protesi, in quanto quelle varieranno in base all’anatomia della paziente quali le dimensioni del torace, la distanza tra i capezzoli e tra capezzolo e parte laterale del torace, dalla quantità di tessuto mammario di partenza e alle altre caratteristiche dell’impianto scelto. Va ricordato inoltre che la pelle deve essere in grado di stirarsi per accomodare la protesi e che la sua elasticità è variabile da paziente a paziente, così come è variabile il rischio che si formino delle smagliature; è bene quindi considerare anche queste informazioni quando si scelgono le dimensioni delle protesi.

Tra i metodi per comprendere all’incirca quale potrebbe essere il risultato estetico finale con volumi diversi il chirurgo potrà aiutarvi con un semplice metro da sarta per mostrarvi le vostre proporzioni, con l’uso di reggiseni da indossare e provare che contengono tasche per l’inserimento di repliche delle protesi di diverse dimensioni e che aiutano a farsi un’idea del risultato sotto i vestiti, mostrandovi le foto del prima e dopo di altre pazienti con una struttura anatomica di partenza simile alla vostra e, più di recente, con l’uso di software di modellazione e simulazione 3D in grado di creare un modello virtuale del vostro corpo e che approssima il risultato finale.

Tenete presente che maggiore è il volume della protesi e maggiore è il rischio di perdere sensibilità dell’area del seno che può essere in parte o totalmente recuperata fino a un anno dopo l’intervento grazie ai naturali processi di guarigione del tessuto nervoso. Questo non è dovuto al fatto che il chirurgo recide le terminazioni nervose, ma è dovuto al fatto che i nervi vengono stirati tanto più quanto è più grande il volume della protesi.

Volume maggiore in genere implica anche recupero più lungo e decorso post-operatorio più doloroso e volumi eccessivi risulteranno in una estetica meno naturale.

Anche in questo caso quindi, oltre all’aspettativa della paziente, è molto importante ascoltare il consiglio e l’esperienza del chirurgo con questo tipo di intervento.

In alcuni casi, quando l’impianto scelto sia voluminoso, o quando la pelle non sia elastica, o quando ancora lo sviluppo della ghiandola mammaria indotto dalla terapia ormonale sia ridotto, potrebbe essere necessario dividere l’intervento di mastoplastica additiva in due passaggi: il primo prevede il posizionamento di un espansore tissutale in sede sottocutanea il cui volume viene aumentato settimanalmente dal chirurgo tramite l’iniezione di soluzione salina; il secondo prevede la mastoplastica additiva vera e propria una volta creato lo spazio sufficiente ad accomodare l’impianto scelto.

Il lipofilling o innesto adiposo

Una ulteriore tecnica per l’aumento del seno sulla quale vale la pena spendere alcune parole è quella del lipofilling o innesto adiposo, chiamata in inglese fat grafting o autologous fat transfer. Consiste nel prelievo di adipociti, cioè tessuto adiposo ovvero il “grasso”, tramite liposuzione di aree del corpo nel quale questo abbonda per poi essere processato e quindi reinnestato (iniettato) nelle aree alle quali si vuole conferire maggior volume. Il tessuto adiposo reinnestato deve essere vitale e deve ottenere nutrimento nella sede di destinazione per rimanere tale. Se questo non avviene, verrà riassorbito ed eliminato nel corso delle settimane. La sopravvivenza si attesta tra il 40-70% del volume innestato, percentuale dipendente dalle tecniche di prelievo, lavorazione e reinnesto utilizzate. L’aggiunta di PRP (platelet rich plasma o plasma ricco di piastrine in Italiano) ad esempio sembra aumentare di molto la sopravvivenza dell’innesto adiposo, dimostrando in alcuni studi una sopravvivenza del 70% rispetto al 40% del gruppo di controllo.

Sebbene interessante ed innovativa, non è una tecnica adatta a tutte le pazienti. Innanzitutto è necessario avere regioni dalle quali prelevare sufficiente tessuto adiposo, cosa non possibile nelle pazienti magre. In secondo luogo, non si è ancora in grado di effettuare aumenti del seno importanti con questa tecnica, quindi in base alle aspettative potrebbe essere o meno una tecnica adatta. Può essere comunque interessante per ritoccare alcune aree, come quella inframammaria in caso questa risulti troppo larga, o comunque per riempire piccole aree delle quali non si è soddisfatti del risultato estetico. Può essere indicata per le pazienti che hanno risposto bene alla terapia ormonale ottenendo un buon sviluppo del seno. Può essere utile a migliorare in parte oltre all’estetica anche la consistenza del seno al tatto. Può inoltre essere indicata per correggere asimmetrie.

Fondamentale anche qui la scelta di una struttura e di un chirurgo con grande esperienza specifica nella tecnica e alte percentuali di soddisfazione e successo tra i pazienti.

Durata dell’intervento, timeline per il ritorno alla vita di tutti i giorni e consigli post-operatori

L’intervento viene eseguito in regime di day hospital o di breve ricovero ospedaliero. Ha una durata media di 90-120 minuti. L’anestesista ed il chirurgo avranno cura di prescrivere farmaci per il controllo del dolore e della nausea post-operatoria, ma come ogni intervento si potrà avvertire fastidio e/o dolore e stanchezza nelle ore e nei giorni successivi all’intervento. I primi due giorni saranno i meno confortevoli a causa degli effetti dell’anestesia e dell’intervento.

Il gonfiore e gli ematomi sono normali e verranno riassorbiti nel corso delle settimane successive all’intervento.

In base al chirurgo e al tipo di intervento potrebbe esservi confezionato un bendaggio post-operatorio, applicato nastro chirurgico o anche semplicemente della colla chirurgica sopra i punti di sutura e le incisioni. Potrebbe essere consigliato l’uso di un reggiseno chirurgico che sarà indossato giorno e notte per circa due settimane dopo l’intervento e quindi indossato solo durante il giorno per ulteriori quattro settimane.

Vi sarà fatto divieto di alzare le braccia, fare sforzi con esse e sollevare carichi per i primi giorni. È in genere sconsigliato farsi una doccia, ma seguite le indicazioni specifiche del vostro chirurgo in merito. È sicuramente vietato invece fare lunghi bagni, in vasca da bagno o in piscina, che possono influire sulle ferite chirurgiche che in generale vanno tenute pulite e asciutte. Spugnature, salviette per neonati, shampoo dal parrucchiere, sono alcuni dei metodi possibili per lavarsi senza compromettere la parte operata.

Sarà consigliato dormire supini, sulla vostra schiena, con alcuni cuscini ad elevare leggermente la posizione del busto per la prima settimana.

I primi giorni è consigliato evitare di essere troppo attivi; fare due passi, meglio se accompagnati, non è un problema, ma evitate troppi movimenti che potrebbero causare sanguinamento, ulteriore edema (gonfiore) o ematomi e dolore. Camminare, senza affaticarsi, è invece consigliato anche per prevenire il rischio di trombosi venosa profonda (TVP).

L’applicazione di ghiaccio può aiutare sia riducendo il dolore che il gonfiore.

Il primo giorno la dieta consigliata è quella liquida e leggera. In base a come vi sentite nei giorni successivi potrete reintrodurre cibi solidi.

Il fumo e l’alcol sono da evitare. Se siete fumatrici, questa è un’ottima occasione per smettere a partire da alcune settimane prima dell’intervento.

La prima visita di controllo con il chirurgo è in genere programmata entro la prima settimana dopo l’operazione.

A due settimane circa dall’intervento potrete ricominciare con attività leggere e chi compie un lavoro d’ufficio alla scrivania potrebbe essere in grado di tornare operativo dopo 1 settimana dall’intervento.

Dopo 6-8 settimane dall’operazione in genere è possibile ritornare alle attività di sempre.

Fatevi consigliare prodotti per minimizzare gli esiti cicatriziali dell’intervento, quali gel o fogli di silicone e creme. Per almeno un anno dopo l’intervento evitate di esporre la cicatrice al sole se volete evitare che questa risulti maggiormente visibile.

Rischi e complicazioni della mastoplastica additiva per transgender

La mastoplastica additiva è uno degli interventi chirurgici più comuni e maggiormente eseguiti dagli specialisti in chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica di tutto il mondo.

Come ogni intervento di chirurgia maggiore, anche per la mastoplastica additiva per transgender sussistono il rischio di emorragia, infezioni e reazioni avverse all’anestesia.

Altri rischi e complicazioni specifici di questo intervento sono:

• Contrattura capsulare, ovvero la formazione di tessuto cicatriziale intorno alla protesi e che lo comprime, causando una distorsione e un risultato estetico non naturale
• Sieroma, ovvero l’accumulo di fluido tra la protesi e la capsula e che l’organismo non è in grado di riassorbire da solo
• Migrazione dell’impianto, cioè lo spostamento della protesi dalla sede nella quale il chirurgo lo aveva posizionato durante l’intervento
• Rottura della protesi in silicone o lo svuotamento della protesi riempita di soluzione salina
• Perdita di sensibilità del capezzolo, areola e della regione cutanea del seno
• Dolore prolungato post-intervento
• Asimmetria tra le due mammelle
• Insoddisfazione per il risultato estetico ottenuto

La correzione di queste complicazioni potrebbe necessitare di ulteriori interventi chirurgici. A 10 anni dall’intervento, potrebbe essere necessario inoltre sostituire le protesi.

Fonti

• Breast augmentation in male-to-female transgender patients: Technical considerations and outcomes.
  TJ Miller, SC Wilson, JP Massie, SD Morrison, T Satterwhite – Journal of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery, Set 2019
• Review: Proposed Methods to Improve the Survival of Adipose Tissue in Autologous Fat Grafting
  MJ Landau, ZE Birnbaum, LG Kurtz, JA Aronowitz – International Open Access Journal of the American Society of Plastic Surgeons, Ago 2018
• Differences in Chest Measurements between the Cis-female and Trans-female Chest Exposed to Estrogen and Its Implications for Breast Augmentation
  AC Nauta, KM Baltrusch, AL Heston, SK Narayan, S Gunther, NO Esmonde, KS Blume, RV Mueller, JE Hansen,  JU Berli – International Open Access Journal of the American Society of Plastic Surgeons, Mar 2019
• Gender Confirmation Center by Dr. Scott Mosser MD
• Mayo Foundation for Medical Education and Research
• Management of Gender Dysphoria – A Multidisciplinary Approach
  C Trombetta, G Liguori, M Bertolotto – Springer, 2015

Richard Troy

Medical Blogger committed to accuracy, I am passionate about delivering my readers critical insights into the medical field.
Former paramedic, instructor and medical school student.
You can read more about me in the dedicated section of the website.

www.medtravel.asia/about-richard-troy-medical-blogger/

The post La mastoplastica additiva per pazienti transessuali (MtF): guida completa appeared first on MedTravel Asia.

Introduzione all’intervento di vaginoplastica per transgender

L’intervento di riassegnazione chirurgica del sesso per donne transessuali (MtF), noto come “bottom surgery” in inglese, è l’insieme delle operazioni di chirurgia plastica e ricostruttiva che puntano a rendere gli organi genitali della paziente congruenti con quella che è la sua identità di genere. L’obiettivo dell’intervento è quindi trasformare i genitali maschili con i quali la paziente è nata in una vagina esteticamente accurata e funzionale e sotto le cure di un chirurgo esperto ci si può aspettare di ottenere sensibilità erogena, minime cicatrici e minzione normale.

La riassegnazione chirurgica del sesso da uomo a donna consiste di una serie di operazioni complesse, come l’orchiectomia, la ricostruzione del clitoride, delle grandi e piccole labbra, la vaginoplastica e la creazione del monte di venere, che vengono realizzate contemporaneamente e racchiuse nell’intervento noto come vaginoplastica primaria; in alcuni casi, gli interventi di labiaplastica o di creazione del monte di venere potrebbero essere eseguiti a distanza di qualche mese dall’intervento di vaginoplastica primaria, mentre l’orchiectomia potrebbe essere eseguita precedentemente ad essa.

Come altri interventi chirurgici l’aggettivo primario sta a significare che è il primo intervento di ricostruzione, mentre una vaginoplastica secondaria indica un secondo intervento di revisione effettuato per correggere difetti che non era stato possibile correggere nel primo intervento, per migliorare la funzionalità o l’estetica o ancora per correggere complicazioni occorse dopo il primo intervento.

Storia della riassegnazione chirurgica del sesso

Fin da ere antiche si ha documentazione di procedure, chiaramente ben lontane dall’essere un intervento chirurgico moderno, di tipo demolitivo a carico dei genitali esterni negli uomini e del ruolo che queste persone, chiamate eunuchi, avevano all’interno delle diverse società nella storia.

Il primo intervento chirurgico di questo tipo venne eseguito in Germania nel 1931, durante il quale venne eseguito inoltre il trapianto di utero e di un ovaio, ma si concluse con la morte della paziente 3 mesi dopo l’operazione.

Nel 1952 il chirurgo danese Paul Fogh-Andersen fu il pioniere dell’era moderna della chirurgia per la riassegnazione del genere ottenendo risalto internazionale nella comunità scientifica, ma anche nei media, grazie all’intervento di cambio di sesso effettuato in Danimarca su uno statunitense veterano della seconda guerra mondiale: George Jorgensen. Con il nome di Christine Jorgensen questa paziente diventò una celebrità nonché una attivista per i diritti dei transessuali, dando speranza agli individui affetti da disforia di genere e diffondendo le conoscenze nel campo della medicina e chirurgia per transgender.

La domanda per questo tipo di intervento dopo l’esposizione mediatica del caso danese aumentò bruscamente: un gran flusso di persone da tutto il mondo iniziò a dirigersi in Danimarca per sottoporsi alla riassegnazione di genere finché, incapaci di garantire tutte le prestazioni richieste, il governo Danese si vide costretto a limitare l’accesso a tali procedure ai soli cittadini Danesi.

Nel frattempo, l’interesse crebbe anche tra i medici Statunitensi con la John Hopkins University che nella metà degli anni ’60 divenne il centro di riferimento per la chirurgia per transgender negli Stati Uniti d’America. I criteri di selezione dei pazienti di questo istituto erano però estremamente rigorosi e delle 2000 domande di intervento ricevute nei primi 3 anni di attività, solo 24 vennero accolte. Alla fine degli anni ’70 questa clinica chiuse le porte ai transgender, ma nei 10 anni successivi oltre 1000 persone si sottoposero alla riassegnazione chirurgica del sesso nelle oltre 40 cliniche universitarie sparse per gli Stati Uniti interessate alla medicina e chirurgia per transgender.

Dall’altra parte del mondo, in Thailandia, il Dr. Preecha Tiewtranon e il Dr. Prakob Thongpeaw eseguirono il primo intervento di riassegnazione chirurgica del sesso da uomo a donna nel 1975 presso l’ospedale universitario Chulalongkorn. Le terapie per transgender furono in questo paese oggetto di ricerca e sviluppo, con l’invenzione di nuove tecniche chirurgiche e il perfezionamento dei risultati ottenuti. L’abilità dei medici Thailandesi in questa disciplina non è seconda a quella dei medici di altri paesi e anzi, la Thailandia è ritenuta a livello internazionale il paese più all’avanguardia per tutti gli interventi correlati alla medicina e chirurgia per transgender: se tra il 1985-1990 solo il 5% dei pazienti transessuali operati proveniva dall’estero, nel periodo 2010-2012 questa percentuale era salita al 90% a riprova della fama e abilità dei chirurghi Thailandesi.

Obiettivi ideali dell’intervento di riassegnazione chirurgica del sesso da uomo a donna

Idealmente, la riassegnazione di genere da uomo a donna (MtF) secondo diversi autori si pone i seguenti obiettivi:

• La creazione di una regione perineo-genitale il più femminile, naturale ed esteticamente accurata possibile, comprendente monte di Venere, vagina, labbra minori e maggiori, clitoride, prepuzio clitorideo
• La creazione di una neo-vagina di almeno 3cm di diametro e 10cm di profondità, dotata di lubrificazione spontanea, glabra ed elastica per permettere il sesso penetrativo
• L’ottenimento di sensibilità erogena nel neo-clitoride

A livello prettamente chirurgico vi è anche l’obiettivo di utilizzare una tecnica che sia efficace, riproducibile facilmente e che dia risultati consistenti tra un paziente e l’altro, con bassi tassi di rischio e complicazioni.

Questa branca della medicina, relativamente nuova e poco studiata, ha compiuto passi da gigante negli ultimi decenni. Ad oggi è possibile ottenere una vagina e una regione perineo-genitale esteticamente impeccabili, funzionalmente idonee ai rapporti sessuali di tipo penetrativo, che permettono il raggiungimento dell’orgasmo e soddisfazione sessuale. Non è però ancora possibile garantire la funzione riproduttiva, non vi è ricostruzione o trapianto di organi riproduttivi, non si ottengono le mestruazioni ed il ciclo mestruale.

Requisiti pre-operatori per il cambio di sesso

Come stabilito dagli Standards of Care Settima edizione della World Professional Association for Transgender Health (WPATH), per l’accesso alla vaginoplastica primaria vi sono dei requisiti:

1. Diagnosi di disforia di genere persistente e ben documentata
2. Intatta capacità di intendere e di volere, di prendere una decisione consapevole e di dare il consenso informato al trattamento
3. La maggiore età nel paese di riferimento
4. L’assenza di patologie mediche o psichiatriche che precludano l’intervento
5. Almeno 12 mesi consecutivi di terapia ormonale sostitutiva femminilizzante
6. Almeno 12 mesi consecutivi di vita nel ruolo di genere congruente con la propria identità di genere

Procedure pre-operatorie

Prima dell’intervento chirurgico di vaginoplastica in base al chirurgo, alla clinica e alla tecnica chirurgica prescelta potrebbero essere necessari alcuni esami o interventi medici quali

• Visite chirurgiche
• Esami strumentali e/o di laboratorio
• Donazioni ematiche per eventuali autoemotrasfusioni intra- e post-operatorie
• Stop alla terapia con estrogeni almeno un mese prima dell’intervento per ridurre il rischio cardiovascolare
• Terapia antibiotica profilattica da iniziare 24h prima dell’intervento
• Epilazione laser o a luce pulsata nella regione perineale per evitare la crescita di peli all’interno della neo-vagina. Alcuni chirurghi preferiscono invece effettuare la rimozione delle unità follicolari chirurgicamente durante l’intervento.
• Una dieta liquida e clisteri/purghe il giorno prima dell’intervento potrebbero essere necessari in base alla tecnica e al chirurgo scelti per l’intervento.

Tecniche chirurgiche per il cambio di sesso nelle donne transessuali (MtF)

Nel corso degli anni sono state sviluppate diverse tecniche chirurgiche per la riassegnazione di genere per donne transessuali. La tecnica maggiormente e principalmente utilizzata per la vaginoplastica primaria è quella dell’inversione di cute peniena; per la vaginoplastica secondaria o per pazienti con determinate caratteristiche anatomiche per le quali viene eseguita come primaria, la colon-vaginoplastica è la seconda tecnica maggiormente eseguita dai chirurghi di tutto il mondo.

1. Vaginoplastica con inversione di cute peniena

Nota come la procedura standard nel cambio di genere da uomo a donna, la vaginoplastica con inversione di cute peniena è una tecnica chirurgica che incorpora al suo interno una orchiectomia, una penectomia parziale, la dissezione del pene con creazione del canale vaginale, una labioplastica e una clitoroplastica.

Esistono diverse modificazioni di questa tecnica ad opera di diversi chirurghi, in base al chirurgo prescelto quindi alcuni passaggi potrebbero essere eseguiti diversamente.

L’intervento comincia con l’inserimento di un catetere vescicale. Si esegue quindi una incisione lungo il rafe scrotale, la linea mediana dello scroto, e si esegue l’orchiectomia. Viene quindi dissezionato il pene: si separa il glande dall’asta e si disseziona il fascio neurovascolare dorsale del pene dai corpi cavernosi sottostanti. I corpi spugnosi vengono resecati con incisione alla base del pene per prevenire che la stimolazione erogena che ne provoca il rigonfiamento causi la costrizione della neo-vagina durante un rapporto sessuale. I corpi cavernosi vengono invece resecati lasciandone una piccola parte che costituirà la base del neo-clitoride, costituito dalla regione dorsale del glande precedentemente dissecata. Si crea quindi una tasca interna nella regione interposta tra il retto e l’asta del pene, si inverte la pelle del pene che viene cucita per creare un fondo cieco e la si inserisce in questo spazio creato. Si accorcia quindi l’uretra e si crea un nuovo meato uretrale. Si posiziona quindi il neo-clitoride e si creano il prepuzio clitorideo e le piccole labbra vaginali. La pelle dello scroto viene impiegata per la creazione delle grandi labbra vaginali e si inserisce uno stent nella neo-vagina per mantenerla dilatata.

Il catetere vescicale e lo stent vaginale restano in posizione per i primi 4-7 giorni e alla rimozione viene iniziata la dilatazione della neo-vagina seguendo lo schema consigliato dal chirurgo tramite l’inserimento di tutori (dilatatori) quotidianamente per i primi 6 mesi. Nei primi giorni la paziente rimane allettata e le verrà somministrata l’eparina per la prevenzione del tromboembolismo venoso. Alla rimozione del dilatatore permanente dopo i primi giorni, sarà possibile iniziare a deambulare. La neo-vagina viene pulita quotidianamente con soluzioni antisettiche come il betadine. La dimissione avviene in genere dopo 7-8 giorni dall’intervento. Dopo 6-8 settimane dall’intervento e una volta ricevuto il via libera dal chirurgo, sarà possibile iniziare ad avere rapporti sessuali di tipo penetrativo.

La prostata non viene generalmente rimossa dalla sua sede, questo perché costituisce una struttura erogena interna analoga al cosiddetto punto G femminile. Per questo motivo sarà necessario eseguire gli eventuali controlli medici periodici necessari come da linee guida internazionali di riferimento.

L’epilazione laser definitiva è un passaggio fondamentale in questa tecnica chirurgica per prevenire la crescita di peli all’interno della neo-vagina o di altre strutture ricostruite, col rischio di causare infezioni e/o costrizioni delle strutture. Questo viene eseguito nelle settimane e mesi precedenti l’intervento, ma in alcuni casi viene effettuato manualmente dal chirurgo durante l’intervento di vaginoplastica primaria.

Vantaggi della vaginoplastica con inversione di cute peniena

Il vantaggio di questa tecnica è che si evitano i rischi conseguenti alla chirurgia addominale.

Svantaggi della vaginoplastica con inversione di cute peniena

Gli svantaggi di questa tecnica sono che per ottenere una neo-vagina di dimensioni accettabili si deve partire da un pene di dimensioni adeguate e quindi potrebbe non essere possibile eseguire questo intervento nelle pazienti con un pene di dimensioni ridotte, cosa comune specialmente quando la terapia ormonale sostitutiva femminilizzante viene iniziata in adolescenza prima che il pene e in generale l’organismo si sia sviluppato appieno. In caso di interventi precedenti, quali la circoncisione, potrebbe non esserci tessuto sufficiente alla creazione della neo-vagina. Si possono utilizzare lembi di pelle aggiuntivi, di provenienza diversa dall’asta del pene, per ovviare a tali problemi. Altro svantaggio di questa tecnica è che a meno di utilizzare alcune modificazioni alla tecnica generale, la neo-vagina non avrà secrezioni naturali e sarà quindi necessario lubrificarla artificialmente quando necessario. La neo-vagina inoltre avrà la tendenza a chiudersi e non rimanere pervia, oltre ad avere dimensioni inizialmente inidonee al sesso penetrativo, per cui sarà necessario seguire un regime di dilatazione come da consiglio del chirurgo.

2. Colon-vaginoplastica o vaginoplastica intestinale

In questa tecnica si procede alla ricostruzione della neo-vagina a partire da una porzione di intestino, generalmente una sezione di colon sigmoideo quando si preleva dall’intestino crasso, ma talvolta si sceglie di utilizzare l’intestino tenue ed in tal caso si preleva una porzione dell’ileo. Il beneficio che si ottiene dall’usare questo segmento di intestino crasso sono il largo diametro e le ridotte secrezioni, ben più abbondanti in altre parti dell’apparato digerente. La sezione di colon sigmoideo, lunga circa 12-15cm, mantiene intatto il suo peduncolo vascolare e viene collocata nella tasca creata dal chirurgo nella regione perineale ove si intende posizionare la neo-vagina. Si sutura da un lato all’apertura della neovagina, mentre la parte opposta viene chiusa a fondo cieco e l’intero segmento viene ancorato internamente al bacino per evitare che migri o vada incontro a torsione. Il tratto intestinale viene anastomizzato per ristabilire la continuità del tratto digestivo.

Venendo utilizzato un segmento di colon per la creazione della neo-vagina, dopo l’intervento e secondo le linee guida internazionali, sarà necessario proseguire ed eseguire gli screening e i controlli periodici necessari alla prevenzione del tumore del colon.

È un intervento spesso eseguito come prima scelta nella vaginoplastica secondaria, quando quella primaria non ha portato ai risultati voluti.

Vantaggi della colon-vaginoplastica

Il vantaggio di questa tecnica è che la neo-vagina avrà sicuramente dimensioni sufficienti per l’essere funzionale, la presenza di una tonaca mucosa lubrificata fisiologicamente e la ridotta necessità di seguire un regime di dilatazione post-operatoria. L’apparenza e la consistenza dei tessuti è molto più simile a quella di una vagina.

Svantaggi della colon-vaginoplastica

Lo svantaggio di questa tecnica è principalmente il fatto che si effettua congiuntamente un intervento chirurgico addominale, con anastomosi intestinale, che porta con se tutte le complicazioni relative a questa tecnica. Inoltre, c’è il rischio di avere secrezioni della neo-vagina troppo abbondanti o maleodoranti, cosa più comune quando viene utilizzato l’ileo rispetto al sigma. Altro svantaggio è costituito dalla presenza di cicatrici addominali visibili.

3. Vaginoplastica con lembo scrotale – Tecnica del Dr. Suporn

Il Dr. Suporn Watanyusakul ha sviluppato una tecnica personale per la vaginoplastica, eseguita per la prima volta su una paziente nell’anno 2000.

Questa tecnica prevede l’utilizzo della pelle scrotale per la costruzione del canale vaginale, eventualmente utilizzando innesti inguinali se la pelle scrotale non è di estensione sufficiente. La pelle peniena viene invece utilizzata per la ricostruzione delle piccole labbra, il prepuzio clitorideo e altri dettagli estetici dei geniali esterni. Questa tecnica generalmente è in grado di far ottenere una neo-vagina di dimensioni maggiori rispetto a quelle ottenute con l’inversione di cute peniena ed è ritenuta superiore dal punto di vista della sensibilità erogena e della sensibilità estetica, per il modo in cui vengono usati e preservati i vari tessuti dall’origine embriologica omologa nel maschio e nella femmina biologica. Il dr. Suporn inoltre preleva le ghiandole di Cowper o ghiandole bulbo-uretrali, posizionandole nella neo-vagina, garantendo quindi una lubrificazione naturale quando c’è stimolazione sessuale.

Questa tecnica viene eseguita a Chonburi, in Thailandia, presso la clinica del Dr. Suporn.

4. Vaginoplastica con lembo scrotale – Tecnica del Dr. Chettawut

Il Dr. Chettawut Tulayaphanich ha sviluppato una tecnica per la vaginoplastica con utilizzo di lembo scrotale simile alla tecnica del Dr. Suporn.

Il Dr. Chettawut utilizza la cute del pene e del prepuzione per la creazione delle piccole e grandi labbra e del prepuzio del neo-clitoride, mentre la pelle scrotale andrà a delimitare il canale vaginale, talvolta con l’aggiunta di innesti inguinali, con dimensioni generalmente maggiori rispetto a quelle ottenibili con la tecnica classica di inversione di cute peniena. Anche in questo caso vengono conservate le ghiandole bulbo-uretrali per garantire una lubrificazione fisiologica della neo-vagina.

Questa tecnica è ritenuta superiore sia a livello estetico che funzionale. La sensibilità viene definita eccellente ed è possibile raggiungere l’orgasmo. Due parti conservano la sensibilità erogena: il clitoride, costruito a partire dalla regione dorsale del glande del pene e innervato da branche del nervo pudendo, e il vestibolo vulvare (l’apertura, tra le piccole labbra e il canale vaginale) ricostruito a partire della parte ventrale del glande anch’esso con connessione alle branche del nervo pudendo. Il Dr. Chettawut preserva inoltre l’innervazione di altre 3 branche nervose a livello del prepuzio clitorideo, delle piccole labbra e del canale vaginale adiacente alla prostata, garantendo ulteriore e maggiore sensibilità.

Questa tecnica viene eseguita a Bangkok, in Thailandia, presso il Centro di Chirurgia Plastica Chettawut.

5. Vaginoplastica con lembi non genitali

Tecnica utilizzata in passato come vaginoplastica secondaria quando la vaginoplastica primaria con inversione di cute peniena non aveva portato a risultati soddisfacenti. Si utilizzano lembi prelevati dalla coscia medialmente o dalla regione inguinale per la creazione della neo-vagina, talvolta combinati con lembi penieni tramite suture per la creazione di un lembo unico di dimensioni maggiori.

Il vantaggio di questa tecnica è che i lembi non genitali vanno incontro a minor contrazione e restringimento, richiedendo quindi ridotta dilatazione post-operatoria. Lo svantaggio principale sono le complicazioni nella regione donatrice di tessuto, la cicatrice dove avviene il prelievo, la complessità tecnica e la consistenza dei tessuti innaturale se comparata ai lembi genitali. Inoltre non presentano strutture che permettano la lubrificazione della neo-vagina naturalmente.

6. Vaginoplastica con innesti di tessuto genitale

Tecnica utilizzata in passato e che prevedeva l’utilizzo di innesti di pelle prelevati dallo scroto o dal pene per la creazione della neo-vagina. Il vantaggio dell’innesto penieno rispetto a quello scrotale è il ridotto numero di follicoli piliferi, tuttavia è una tecnica raramente utilizzata essendo possibile ottenere risultati migliori con l’utilizzo della pelle del pene come lembo peduncolato. Gli innesti scrotali invece sono utilizzati correntemente nei casi nei quali la sola pelle ricavata dalla dissezione del pene non sia sufficiente alla creazione di una neo-vagina di dimensioni funzionalmente accettabili.

7. Vaginoplastica con innesto di tessuto non genitale

Tecnica utilizzata in passato e che prevede l’utilizzo di innesti non genitali per la creazione della neovagina, generalmente innesti di pelle prelevati dall’addome. Il vantaggio è che non si rischia di non avere tessuto sufficiente per la creazione di una neo-vagina funzionale, l’assenza o la presenza limitata di peli rispetto alla regione genitale, il basso rischio di complicazioni. Lo svantaggio è la tendenza degli innesti cutanei a restringersi e quindi la necessità assoluta di seguire un regime di dilatazione continuato nel tempo, l’assenza di secrezioni naturali e la sensibilità non ottimale.

In tempi più recenti si sta investigando il potenziale della mucosa orale per la ricostruzione della neo-vagina. In alcuni casi si sono prelevati innesti o micro-innesti poi suturati assieme per ottenere le dimensioni desiderate. In altri casi si è prelevata una piccola porzione di tessuto poi messo in coltura cellulare per aumentarne la superficie della mucosa. Questa tecnica non è ancora largamente utilizzata, ma possiede il vantaggio di avere un alto tasso di sopravvivenza dell’innesto, bassa incidenza di contrazione e restringimento del tessuto innestato, la presenza di funzione secretoria naturale dell’innesto, motivi per i quali potrebbe essere utilizzata maggiormente in futuro.

8. Vaginoplastica con uso di matrice dermica acellulare (Acellular Dermal Matrix o ADM)

Questa tecnica non è ancora stata utiizzata per gli interventi su donne transessuali, ma è stata già descritta per pazienti cisgender con agenesi vaginale. Negli interventi eseguiti è stata utilizzata una matrice dermica acellulare prelevata dalla sottomucosa dell’intestino tenue del maiale. In futuro potrebbe essere una tecnica utilizzata anche per le donne transgender, ma lo svantaggio principale è il costo elevato dell’intervento.

9. Vaginoplastica estetica non funzionale o Vulvoplastica – Tecnica “Zero Depth” (profondità zero)

Questa tecnica utilizza tessuti ricavati dagli organi sessuali maschili per la creazione di una vagina esteticamente soddisfacente, come per le altre tecniche esposte in precedenza, preservando sempre la sensibilità tattile ed erogena. Il canale vaginale non viene però creato, rendendo non possibile il sesso di tipo penetrativo. Questo è l’intervento ideale per le pazienti non interessate ai rapporti vaginali penetrativi che andranno quindi incontro ad un intervento più breve, meno costoso, con meno rischi e senza la necessità di continuare a dilatare e pulire quotidianamente il canale della neo-vagina per il resto della loro vita.

Informazioni post-operatorie

La dilatazione è generalmente raccomandata per i primi 6 mesi post-intervento. Dopo 6 mesi se la paziente sostiene rapporti sessuali con regolarità, non è più necessaria. Il regime, con alcune variazioni in base a chirurgo e tecnica utilizzata, prevede l’uso di tutori di diametro crescente tra i 20mm fino ai 32mm e lunghezza di circa 13cm, inizialmente 3 volte al giorno per 50 minuti ogni volta; una volta raggiunte le dimensioni desiderate, per il mantenimento sarà sufficiente l’utilizzo dei dilatatori 2-3 volte a settimana o meno nel caso di rapporti sessuali penetrativi frequenti. È necessario applicare abbondante lubrificante a base d’acqua prima dell’uso dei dilatatori, per prevenire danni ai tessuti e dolore nell’inserimento.

Le ferite vengono pulite quotidianamente e vanno tenure pulite e asciutte fino a guarigione completa. Il canale vaginale della neo-vagina necessiterà di igiene quotidiana minuziosa per prevenire complicazioni e infezioni.

Finchè non verrà eseguito il primo intervento di trapianto di utero in una donna transgender, la gravidanza non sarà ovviamente possibile per queste pazienti.

Gli interventi di revisione avvengono principalmente per migliorare e ritoccare l’estetica del risultato, ma talvolta una vaginoplastica secondaria è anche indicata per migliorare il risultato anche dal punto di vista funzionale.

Il ritorno al lavoro avviene di solito dopo 4-6 settimane dall’intervento.

Rischi e complicazioni

I rischi e le complicazioni conseguenti la riassegnazione chirurgica del sesso da uomo a donna comprendono rischi generici presenti in ogni intervento chirurgico, quali il rischio anestesiologico, il sanguinamento intra- e post-operatorio, le infezioni, le cicatrici, la guarigione ritardata delle ferite chirurgiche, danni a strutture circostanti. Come rischi e complicazioni specifiche per questo intervento si possono avere invece il restringimento dell’uretra o della neo-vagina, stenosi del nuovo meato uretrale, fistole retto-vaginali, necrosi degli innesti, perdita di sensibilità tattile e/o erogena, dimensioni della cavità vaginale insufficienti a sostenere un rapporto sessuale penetrativo.

Nella colon-vaginoplastica si possono inoltre avere perdite a livello dell’anastomosi intestinale e adesioni addominali.

Intervento di cambio di sesso (MtF) in Thailandia

Ad oggi sono circa 20 i chirurghi thailandesi che eseguono interventi di riassegnazione chirurgica del genere, concentrati principalmente in 5 cliniche:

1. PAI – Preecha’s Aesthetic Institute a Bangkok, fondata dal Prof. Preecha Tiewtranon
2. Suporn Clinic a Chonburi – Pattaya, fondata dal Dr. Suporn Watanyusakul
3. Centro di chirurgia plastica Chettawut a Bangkok, fondato dal Dr. Chettawut Tulayaphanich
4. Kamol Cosmetic Hospital a Bangkok, fondata dal Dr. Kamol Pansritum
5. PPSI – Phuket Plastic Surgery Institute a Phuket, fondato dal Dr. Sanguan Kunaporn

Attualmente ogni giorno in Thailandia ci sono una media di 2-3 interventi di riassegnazione chirurgica del sesso (SRS) da uomo a donna (MtF) eseguiti su pazienti stranieri (turisti sanitari); per la grande abilità ed esperienza locale, le tecniche innovative utilizzate, il gran numero di operazioni eseguite, le strutture qualitativamente eccellenti, l’ospitalità unica, i bassi costi, la Thailandia è considerata il miglior paese dove sottoporsi a interventi di chirurgia per transgender, vaginoplastica inclusa.

Il costo dell’operazione dipende dalla clinica, dal chirurgo e dagli interventi eseguiti, e si aggira attorno ai 10-20,000$ per la riassegnazione chirurgica del sesso (MtF). La permanenza in Thailandia è richiesta in genere per 3-4 settimane (1 pre-operatoria e 3 post-operatorie).

Fonti

• The Evolution of Transgender Surgery.
  Zurada A, Salandy S, Roberts W, Gielecki J, Schober J, Loukas M – Clinical Anatomy Journal, Set 2018
• The Development of Sex Reassignment Surgery in Thailand: A Social Perspective.
  P Chokrungvaranont, G Selvaggi, S Jindarak, A Angspatt, P Pungrasmi, P Suwajo, P Tiewtranon – Scientific World Journal, Mar 2014
• Management of Gender Dysphoria – A Multidisciplinary Approach
  C Trombetta, G Liguori, M Bertolotto – Springer, 2015
• Principles of Transgender Medicine and Surgery – 2nd edition
  Ettner R, Monstrey S, Coleman E – Routledge 2016
• Transgender Medicine – A multidisciplinary Approach
  Poretsky L, Hembree WC – Springer 2019

Richard Troy

Medical Blogger committed to accuracy, I am passionate about delivering my readers critical insights into the medical field.
Former paramedic, instructor and medical school student.
You can read more about me in the dedicated section of the website.

www.medtravel.asia/about-richard-troy-medical-blogger/

The post Guida agli interventi di riassegnazione chirurgica del sesso da uomo a donna (MtF) appeared first on MedTravel Asia.

L’operazione per la femminilizzazione della voce nel percorso di cambio di sesso da uomo a donna (MtF) è per molte donne transessuali un importante passo da compiere; una voce che non risulti congruente alla propria identità di genere infatti tradisce la propria identità e la propria percezione di sé.

La voce umana è una componente molto importante della nostra identità. La usiamo quotidianamente ed in continuazione, ci permette di socializzare e comunicare con gli altri, comunicare e comprendere le emozioni, ci permette di cantare, urlare, piangere e ridere. E proprio dalla voce, senza il bisogno di vedere fisicamente una persona, siamo in grado di dedurne il genere e l’età.

La voce è generata a partire da 3 componenti principali:

• I polmoni, che permettono l’espirazione dell’aria
• Le corde vocali, che vibrando al passaggio dell’aria creano un suono
• La cavità faringea, orale e nasale che fungono da cassa di risonanza e amplificano questo suono

Alle quali si aggiungono anche tutte le componenti, quali la lingua, il palato, le guance, i denti, le labbra, etc. che ci consentono di articolare le parole e modificare quindi i suoni prodotti dalle corde vocali.

Differenza tra la voce maschile e quella femminile

A causa delle differenze anatomiche tra i due sessi biologici, le voci tendono a differenziarsi e ad avere caratteristiche comuni dipendenti dal genere. Ecco quindi alcune delle differenze tra una voce maschile e una femminile:

1. Altezza – Pitch

Determina quanto acuto o grave è un suono. Si misura in Hertz (Hz), l’unità di misura della frequenza. Tanto più alta è la frequenza tanto più acuto sarà il suono percepito.

Nella donna l’altezza media della voce varia tra 196-224 Hz con frequenze variabili nell’intervallo 145-275 Hz.

Nell’uomo invece l’altezza media della voce varia tra 107-132 Hz con frequenze variabili nell’intervallo 80-165 Hz.

2. Formanti – Formant

Indica la frequenza di risonanza del tratto vocale.

Nell’uomo le formanti sono più basse, mentre nella donna sono più alte.

3. Intonazione – Intonation

Indica la variabilità nell’altezza durante la pronuncia di parole e frasi che serve a conferire funzioni o significati diversi a tali elementi. In italiano ad esempio l’intonazione è quella che ci consente di capire se una determinata frase sia una affermazione o una domanda. In altre lingue, come il cinese, il tono conferisce alla stessa sillaba significato semantico diverso.

Nella donna l’intonazione tende ad essere molto più varia e tendente verso l’alto. Nell’uomo invece la voce tende ad essere più monotòna, mantenuta alla stessa intonazione, con tendenza verso il basso.

Oltre a queste tre caratteristiche considerate come tipiche e distintive tra i due generi, esistono altre misure del linguaggio verbale e non verbale che possono indicare l’appartenenza all’uno o all’altro genere, ma con relazione univoca e causale non sufficiente da considerarle come caratteristiche peculiari dell’uno o dell’altro sesso.

Altri parametri del linguaggio verbale e non verbale

Il volume della voce: quello misurato in decibel (dB) e che ci indica quanto forte è un suono. Nella donna si attesta tra i 68-74 dB mentre nell’uomo siamo intorno ai 68-76 dB; non vi sono quindi differenze significative anche se la voce femminile tende ad essere percepita come più alta, anche in volume, rispetto a quella maschile.

Sonorizzazione Aspirata – Breathiness: le donne a differenza degli uomini tendono ad avere una voce “sospirata”.

Linguaggio non verbale: le donne tendono a muovere gli arti ed usare i gesti molto più degli uomini, tendono a toccare occasionalmente l’interlocutore mentre parlano, a sedersi più vicino all’interlocutore rispetto ad un uomo e a mantenere il contatto visivo, guardando negli occhi la persona con cui parlano.

Differenze anatomiche tra uomo e donna nel tratto e negli organi vocali

A differenze qualitative della voce tra uomo e donna corrispondono differenze anatomiche negli elementi dell’apparato fonatorio tra i due sessi.

La cartilagine tiroidea è all’incirca il 20% più grande nell’uomo, rispetto alla donna.

Le corde vocali sono più lunghe nell’uomo, misurando 17-25mm contro i 12-17mm della donna (60% di differenza)

Le corde vocali sono anche più spesse nell’uomo, all’incirca del 20-30% rispetto alla donna così come sono più dense e resistenti, con differenze a livello di composizione del tessuto.

La lunghezza del tratto vocale, cioè la distanza tra le corde vocali e le labbra, misura circa 16-17cm nell’uomo e 14,5cm nella donna, creando quindi una risonanza diversa.

La terapia ormonale sostitutiva

A differenza degli uomini transessuali, nei quali la terapia ormonale sostitutiva con androgeni è in grado di modificare la voce provocando un aumento di volume delle corde vocali, nelle donne transessuali in terapia ormonale sostitutiva ci sono solo minime modificazioni nelle corde vocali e strutture laringee, ma nessuna modificazione nel tratto vocale che dopo l’adolescenza risulta completamente sviluppato. I cambiamenti dovuti alla terapia ormonale quindi non modificano quelle che sono le caratteristiche peculiari della voce maschile e la donna transessuale, nonostante sia in grado di produrre suoni a una frequenza più alta, conserva altre caratteristiche della voce che ne tradiscono l’identità di genere.

Dagli studi effettuati negli anni, anche dopo aver completato il percorso di transizione da uomo a donna (MtF), un individuo potrebbe venir scambiato per un uomo, in particolare al telefono, a causa della voce dalle caratteristiche maschili, con le conseguenze sociali e psicologiche che questa incongruenza causa nell’individuo.

Metodi per femminilizzare la voce nei pazienti transgender (MtF)

Per le ragioni di cui ai paragrafi precedenti, la voce, come altre caratteristiche fisiche, rientra tra i vari indicatori e segnali tipici di un genere e ha portato alla ricerca e sviluppo di tecniche mediche e chirurgiche per la modificazione della voce specificatamente per la popolazione transgender.

Per modificare la voce nelle donne transgender si interverrà quindi sui seguenti parametri singolarmente o in maniera combinata:

• La riduzione della massa delle corde vocali
• L’aumento della tensione delle corde vocali
• L’accorciamento del segmento vibrante delle corde vocali

Iniezione di Triamcinolone Acetato nelle corde vocali

Il triamcinolone acetato è un potente farmaco corticosteroide a lunga azione. Tra i suoi effetti vi è però anche l’atrofizzazione dei tessuti nella regione di iniezione. Questa atrofizzazione determina una diminuzione nella massa delle corde vocali alle quali corrisponde un aumento della frequenza di vibrazione di circa 25-40Hz.

L’iniezione di triamcinolone acetato è una procedura semplice e minimamente invasiva, eseguita in anestesia locale con fibroendoscopio o microlaringoscopio. L’effetto prodotto è temporaneo e non permanente, ma produce risultati non ben prevedibili e incostanti

Approssimazione crico-tiroidea o tiroplastica di tipo IV

Questo è l’intervento maggiormente eseguito nelle donne transgender (MtF) per femminilizzare la voce e viene spesso e generalmente accoppiato ad un secondo intervento chirurgico e cioè la riduzione del pomo d’adamo noto anche come rimodellamento della cricotiroide o laringoplastica femminilizzante o condroplastica tiroidea.

È un’operazione eseguita in regime di anestesia generale. L’intervento consiste nell’applicazione di suture sintetiche non riassorbibili o metalliche tra la cartilagine cricoidea e quella tiroidea causandone l’avvicinamento come quando questo avviene ad opera dei muscoli cricotiroidei; questa azione aumenta la tensione delle corde vocali e al contempo le allunga, causando una modifica della voce (aumento dell’altezza).

Avanzamento della commessura glottica anteriore o glottoplastica

L’avanzamento della commessura glottica anteriore è un intervento eseguito in regime di anestesia generale.

L’intervento consiste nell’incisione del 30-50% della mucosa delle corde vocali nella loro regione anteriore e se ne asporta quindi l’epitelio del bordo libero. Si applicano alcuni punti di sutura tra le due corde vocali in questa regione de-epitelizzata che quindi risulteranno unite nella loro parte anteriore. Le corde vocali quindi, nella loro parte vibrante e funzionale, risulteranno notevolmente più corte rispetto alla condizione di partenza.

Riduzione del pomo d’adamo

La riduzione del pomo d’Adamo è un intervento eseguibile contestualmente all’approssimazione crico-tiroidea e una volta terminata la stessa, in quanto quest’ultima modifica la posizione delle cartilagini che vanno a formare il pomo d’Adamo. Una volta esposta la cartilagine, il chirurgo la rimodella fino a cercare di rendere rettilinea l’estetica del collo nella sua parte frontale, andando quindi ad eliminare la protuberanza causata naturalmente dalla cartilagine tiroidea che circonda la laringe. È un intervento semplice da eseguire e altamente soddisfacente per i pazienti che si sottopongono a tale operazione. Lascia una piccola cicatrice in quanto necessita di una incisione nella regione anteriore del collo, ma un chirurgo esperto farà in modo di eseguire l’incisione in una delle pieghe naturali del collo, occultandola.

Ulteriori informazioni sugli interventi di femminilizzazione della voce

I risultati finali degli interventi di femminilizzazione della voce sono apprezzabili dopo alcune settimane dall’intervento chirurgico, con continue e progressive modifiche della voce fino al suo stabilizzarsi dopo alcuni mesi dall’intervento (fino a 8 mesi circa).

Nell’immediato post-operatorio ci può essere un abbassamento della voce causato dall’edema dovuto all’intervento. La voce potrà inoltre essere roca fino a 10 settimane post-intervento.

Nela prima settimana sarà fatto divieto assoluto di parlare, anche sottovoce, con attenzione a non tossire per evitare bruschi traumi all’area oggetto di intervento. Successivamente e in base alla tecnica chirurgica utilizzata inizierà il graduale ritorno alla parola.

La terapia vocale: logopedia per pazienti transgender

Non esistono solo opzioni chirurgiche per modificare la propria voce, anzi, alle opzioni chirurgiche è consigliato affiancare un ben studiato piano terapeutico con un logopedista specializzato nella terapia vocale per transgender in modo da massimizzare i risultati. La logopedia è anche spesso utilizzata come unica risorsa per modificare la voce, senza bisogno di ricorrere alla chirurgia, ma è bene sapere che è fondamentale affidarsi ad un professionista della rieducazione vocale: modifiche nel modo di parlare e di usare gli organi fonatori, protratte nel tempo, se fatte in maniera amatoriale, potrebbero causare danni a lungo termine con modificazioni negative della voce e necessità di interventi chirurgici per le eventuali lesioni causate.

La chirurgia è in grado di intervenire solo su alcune specifiche qualità della voce, la terapia vocale interviene invece su una gamma più vasta di caratteristiche del linguaggio. Vediamo quindi su cosa si concentra la logopedia nel caso delle pazienti transgender:

• L’altezza della voce può essere modificata e portata su frequenze più alte
• Le formanti possono anch’esse venir modificate e innalzate
• Il logopedista deve anche insegnare e correggere le tecniche di modifica della voce senza che questo determini uno sforzo muscolare eccessivo e senza causare tensione eccessiva su corde vocali e strutture laringee, situazioni associate a disturbi della voce e formazione di noduli sulle corde vocali
• Con l’osservazione delle persone nella vita di tutti i giorni, si lavora anche sul linguaggio non verbale: espressioni facciali, postura, movimenti degli arti, respirazione,…
• Si lavora inoltre sulla scelta delle parole, articolazione delle parole, intonazione e altre caratteristiche del linguaggio verbale
• Si pone attenzione inoltre al rieducare e abituare il paziente all’uso delle tecniche insegnate. È facile modificare il proprio tono, una volta imparato come, all’interno di un ambulatorio medico. Il difficile è far entrare queste tecniche nella routine di tutti i giorni in modo che siano applicate anche quando stressati, quando si prova una forte emozione, quando sovrappensiero, quando stanchi da una lunga giornata, … sarà bene quindi anche praticare frasi ed espressioni di uso comune per la vita di tutti i giorni affinché queste diventino un automatismo (ciao/buongiorno, arrivederci, si, no, grazie, etc.)

Come tempistiche, generalmente sono necessarie un minimo di 15 sedute da un’ora con cadenza settimanale, fino ad arrivare in alcuni casi ad un massimo di un anno, per raggiungere risultati soddisfacenti.

Prima di iniziare la logopedia, è fondamentale comprendere insieme al professionista quale sia l’obiettivo personale: alcuni pazienti potrebbero desiderare una voce di genere neutrale, mentre altri potrebbero volere una voce marcatamente maschile o femminile. È fondamentale inoltre dare aspettative realistiche: alcune pazienti potrebbero sognare una voce irrealisticamente femminile, con altezza troppo alta, e servirà la consulenza del professionista e un po’ di esperienza e pratica con le sedute logopediche per stabilire quale voce sia realisticamente ottenibile e quale non solo non sia ottenibile, ma magari sia anche non necessaria o non desiderabile.

Sia la terapia chirurgica che la logopedia portano a cambiamenti nell’altezza della voce delle pazienti transgender. Questi cambiamenti però non significano necessariamente che la voce verrà percepita dagli estranei come assolutamente femminile; in generale, dagli studi pubblicati, le pazienti dimostrano soddisfazione nei risultati conseguiti alla fine del percorso riabilitativo.

Fonti

• Physiologic and acoustic differences between male and female voices.
  Titze IR – The Journal of the Acoustical Society of America, Apr 1989
• Gender differences affecting vocal health of women in vocally demanding careers.
  Hunter EJ, Smith ME, Tanner K – Logopedics Phoniatrics Vocology Journal, Ott 2011
• Voice, Speech and Gender: Male-Female Acoustic Differences and Crosslanguage Variation in English and French Speakers.
  Pepiot E – Xvèmes Rencontres Jeunes Chercheurs de l’ED 268, 2012 Paris France
• Pitch Elevation in Trangendered Patients: Anterior Glottic Web Formation Assisted by Temporary Injection Augmentation.
  Andreson JA – Journal of Voice, Nov 2014
• Voice, articulation, and prosody contribute to listener perceptions of speaker gender: a systematic review and meta-analysis.
  Leung Y, Oates J, Pang Chan S – Journal of Speech, Language, and Hearing Research, Feb 2018
• Management of Gender Dysphoria – A Multidisciplinary Approach
  C Trombetta, G Liguori, M Bertolotto – Springer, 2015
• Principles of Transgender Medicine and Surgery – 2nd edition
  Ettner R, Monstrey S, Coleman E – Routledge 2016
• Transgender Medicine – A multidisciplinary Approach
  Poretsky L, Hembree WC – Springer 2019

Richard Troy

Medical Blogger committed to accuracy, I am passionate about delivering my readers critical insights into the medical field.
Former paramedic, instructor and medical school student.
You can read more about me in the dedicated section of the website.

www.medtravel.asia/about-richard-troy-medical-blogger/

The post Intervento di femminilizzazione della voce nel paziente transgender MtF appeared first on MedTravel Asia.

La falloplastica o ricostruzione del pene è un intervento di chirurgia plastica e ricostruttiva, talvolta a fini estetici, che punta a modificare artificialmente il pene negli uomini cisgender o a ricostruirlo nei pazienti transessuali nel percorso di riassegnazione chirurgica del sesso da donna a uomo (FtM).

Indicazioni per l’intervento di falloplastica

Esistono diverse ragioni per le quali si può ricercare l’intervento di falloplastica. Nell’uomo cisgender l’intervento è generalmente effettuato nei casi di:

• Afallia o agenesia del pene
• Micropene
• Epispadia
• Ipospadia
• Traumi a carico del pene, con danni di varia entità
• Tumori a carico del pene che necessitano di una asportazione
• Pene curvo congenito
• Allungamento e ingrossamento del pene a fini estetici

Nell’uomo cisgender quindi per falloplastica si intende in generale qualunque intervento chirurgico a carico del pene e atto a modificarlo o ricostruirlo, sia per risolvere problemi congeniti, che per risolvere problemi acquisiti, sia per modificarne la forma, allungandolo e ingrossandolo, a fini puramente estetici; quest’ultima opzione, quella estetica, sta raccogliendo anno dopo anno sempre più interesse da parte dei pazienti interessati alla chirurgia estetica.

Nel caso del paziente transgender FtM invece la falloplastica è l’intervento di ricostruzione del pene il cui fine è la creazione di un neo-fallo in modo da rendere congruente l’identità di genere del paziente con la sua apparenza fisica esteriore, trattare quindi la disforia e facilitare l’inclusione sociale.

In questo articolo parleremo specificatamente della falloplastica intesa per pazienti transgender nel percorso di riassegnazione chirurgica del genere da donna a uomo (FtM).

Prerequisiti necessari per la falloplastica

I prerequisiti necessari per sottoporsi all’intervento di falloplastica nel cambio di sesso da donna a uomo sono definiti negli Standards of Care, settima edizione, della World Professional Association for Transgender Health (WPATH) e sanciscono che:

• Il paziente deve presentare una diagnosi di disforia di genere persistente e ben documentata
• Il paziente deve essere in grado di intendere e volere, di prendere una decisione consapevole e dare il consenso informato al trattamento
• Il paziente deve aver compiuto la maggiore età nel paese di riferimento
• Il paziente non deve presentare patologie mediche o psichiatriche che precludano l’intervento
• Il paziente deve essersi sottoposto ad almeno 12 mesi consecutivi di terapia ormonale sostitutiva con androgeni
• Il paziente deve aver vissuto per almeno 12 mesi nel ruolo di genere congruente con la sua identità di genere.

Questi requisiti, in particolare l’ultimo punto, sono pensati per permettere al paziente di sperimentare ampiamente e di adeguare il suo ruolo sociale come preferisce, prima di sottoporsi a un intervento di chirurgia maggiore e invasiva e non reversibile, per minimizzare i rischi e per massimizzare la soddisfazione post-operatoria.

Un ulteriore requisito preoperatorio è l’eliminazione dei peli sull’area donatrice tramite l’uso di laser per l’epilazione permanente o tecniche di elettrolisi, dovendo poi questa risultare totalmente glabra per l’intervento chirurgico e il suo utilizzo per la creazione del neo-pene e della neo-uretra.

Obiettivi della Falloplastica nel paziente transgender FtM

Gli obiettivi ricercati dai pazienti transgender interessati all’intervento di falloplastica sono generalmente:

• L’ottenimento di un fallo di bell’aspetto, che non sollevi dubbi in situazioni sociali
• La possibilità di mingere in piedi
• L’avere capacità penetrativa nei rapporti sessuali
• L’avere sensibilità tattile ed erogena nel neo-pene
• Il minimizzare gli esiti cicatriziali nell’area donatrice così come la perdità di funzionalità dell’area donatrice o alte eventuali complicazioni
• Seguire un processo di conversione sessuale in una sessione singola

A questi obiettivi si aggiunge inoltre l’obiettivo del chirurgo di trovare una tecnica semplice e riproducibile per l’ottenimento degli obiettivi del paziente.

Dal 1936, anno in cui è stata eseguita la prima falloplastica, l’intervento si è evoluto notevolmente cercando di raggiungere tutti gli obiettivi elencati, senza ancora però essere arrivati ad una soluzione unica e definitiva, con una tecnica unica superiore a tutte le altre. In particolare, diversi chirurghi concordano che allo stato attuale non si è in grado di arrivare ad un risultato soddisfacente con un singolo intervento chirurgico.

La falloplastica infatti non è portata a termine in una singola sessione chirurgica, ma può bensì richiedere operazioni multiple per le fasi distinte della ricostruzione. Nella prima fase vengono generalmente eseguite la vaginectomia, la falloplastica e la scrotoplastica. L’uretroplastica o allungamento uretrale può avvenire in questa prima fase, può essere suddivisa in due fasi, o può essere effettuata totalmente nella seconda fase. Nella seconda fase si effettua la balanoplastica o plastica del glande. L’inserimento delle protesi testicolari in silicone avviene anche nella seconda o terza fase. Nella terza fase si inserisce inoltre la protesi erettile per il neofallo, se richiesta. Nella seconda fase in genere si eseguono piccoli interventi di revisione, ad esempio in caso di complicazioni uretrali, e si migliora l’estetica del neo-pene. Tutto il processo e le sue tre fasi possono necessitare fino a due anni di tempo per essere completate (recupero dagli interventi incluso).

I risultati della falloplastica sono variabili e dipendenti da fattori multipli, quali l’anatomia del paziente, a quali operazioni si è già sottoposto e a quali si sottoporrà contestualmente alla falloplastica, alla tecnica chirurgica utilizzata e all’abilità del chirurgo scelto per l’operazione.

Le diverse tecniche chirurgiche di falloplastica

Per l’intervento di falloplastica nei pazienti transgender FtM esistono una moltitudine di tecniche chirurgiche disponibili senza che alcuna di esse primeggi tra le altre nè per evidenti maggiori benefici estetici e funzionali né per ridotti rischi e complicazioni. La scelta è quindi individuale, può essere indirizzata da considerazioni anatomiche (caratteristiche del paziente), estetiche (cicatrici in regioni diverse), chirurgiche, finanziarie (interventi diversi hanno costi diversi) o relative al chirurgo prescelto (ogni chirurgo utilizza preferenzialmente una tecnica). Tra le tecniche sviluppate e disponibili per la falloplastica ad oggi vi sono:

1. Falloplastica con lembo peduncolato anterolaterale della coscia (ALT) o con lembo libero anterolaterale della coscia (ALT)
2. Falloplastica con lembo libero radiale dell’avambraccio (RFF)
3. Falloplastica combinata ALT/RFF
4. Falloplastica con lembo sovrapubico/addominale di Pryor
5. Falloplastica con lembo peduncolato addominale ad ali di uccello
6. Falloplastica con lembo libero peroneale (FFF)
7. Falloplastica con lembi peduncolati inguinali bilaterali congiunti (Tecnica del Dr. Kim)
8. Falloplastica con lembo muscolocutaneo libero del muscolo Gran Dorsale (MLD)
9. Falloplastica con lembo muscolocutaneo libero reinnervato del muscolo Gran Dorsale (MLD)

In tutte le tecniche chirurgiche l’obiettivo di base è ottenere sufficiente tessuto con le caratteristiche ricercate (innervazione, vascolarizzazione, spessore cutaneo, facilità nel ricavare il lembo, dimensione dell’area, …). Questo tessuto, chiamato flap o lembo, viene poi avvolto su sé stesso per formare una struttura a forma di cilindro o tubo che costituirà la neo-uretra utilizzata per l’allungamento uretrale. Un secondo lembo di tessuto ricavato dall’area donatrice, con caratteristiche diverse rispetto alla precedente, andrà a formare una seconda struttura tubulare, più grande, che costituirà il neo-pene, con al suo interno la neo-uretra che connetterà quindi l’uretra biologica del paziente con il nuovo meato urinario sito sulla punta del neo-fallo. Si forma così una struttura tubulare con dentro un tubicino. Tramite l’uso di un microscopio chirurgico e delle tecniche di microchirurgia poi si anastomizzano (termine medico che vuol dire che si congiungono tra loro) arterie, vene e nervi di questa struttura creata con vene, arterie e nervi dell’area ricevente in modo da garantire la vitalità dei tessuti trapiantati e di acquisire sensibilità nel neo-pene. La neo-uretra viene inoltre congiunta con l’uretra già presente naturalmente per concludere l’allungamento uretrale.

I nervi trapiantati, come già detto, vengono connessi con nervi già presenti nell’area ricevente. In base al chirurgo e alla tecnica di falloplastica le connessioni possono variare. In genere si dispone di due connessioni nervose: una viene fatta con il nervo ileo-inguinale, per la sensibilità tattile, mentre la seconda connessione viene fatta con uno dei due nervi dorsali del clitoride per la sensibilità erogena. Viene inoltre lasciato intatto il secondo nervo dorsale del clitoride e il clitoride stesso, denudato dalla cute e tessuti che lo circondano, è posto alla base del neo-pene, in modo che la manipolazione del neofallo stimoli il clitoride ancora innervato.

Dopo aver visto quali sono i passaggi generali e comuni nell’intervento di falloplastica, ora vedremo quali sono alcune delle peculiarità delle diverse tecniche chirurgiche.

1. Falloplastica con lembo peduncolato anterolaterale della coscia (ALT) o con lembo libero anterolaterale della coscia (ALT)

Il lembo ottenuto comprende la pelle, uno strato adiposo e la fascia irrorati dalla branca discendente dell’arteria circonflessa laterale del femore e innervati dal nervo cutaneo laterale della coscia.

A causa della complessa disposizione, variabile da individuo a individuo, dei vasi sanguigni in oggetto, questo intervento può risultare complesso.

Altro fattore determinante quando viene scelta questa tecnica è lo spessore della pelle e del tessuto adiposo sottocutaneo che va valutato dal chirurgo: uno spessore eccessivo è una controindicazione all’uso di questa tecnica e preclude inoltre l’utilizzo del tessuto per la creazione della neo-uretra. Uno spessore limitato invece garantisce una buona sensibilità al tatto del lembo trapiantato.

Vantaggi della falloplastica ALT:

• l’area donatrice è raramente esposta e la cicatrice è facilmente nascondibile con indumenti
• l’area donatrice è molto vasta, permette l’uso di un lembo di grandi dimensioni
• il colore della pelle dell’area donatrice è simile a quello dell’area ricevente, risultato estetico migliore
• se eseguito con lembo peduncolato l’intervento è più veloce rispetto a quelli con lembo libero di circa 60-90 minuti
• l’area donatrice non subisce deficit funzionali post-intervento

Svantaggi della falloplastica ALT:

• non è utilizzabile in pazienti con la pelle della coscia troppo spessa o con uno strato adiposo sottocutaneo eccessivo (>2cm)
• Lembo generalmente più spesso e quindi più difficile da modellare
• più complessa per la variabilità della disposizione dei vasi sanguigni
• la sensibilità del neo-pene è inferiore rispetto a quella ottenuta con altre tecniche
• più alta incidenza di complicazioni post-operatorie a carico della neo-uretra
• la cicatrice vicina alla regione genitale è per alcuni pazienti motivo di rifiuto di questa tecnica

2. Falloplastica con lembo libero radiale dell’avambraccio (RFF)

La falloplastica con lembo libero radiale dell’avambraccio (RFF) è una tecnica considerata da alcuni chirurghi come “gold standard” o tecnica di riferimento quando si parla di falloplastica per la riassegnazione chirurgica del sesso da donna a uomo (FtM).

Il tessuto viene prelevato dall’avambraccio dell’arto non dominante. Comprende l’arteria radiale, la vena cefalica, vena basilica e i nervi cutaneo anteriore mediale e laterale dell’avambraccio.

Non è adatta a tutti i pazienti: lo screening prevede l’esecuzione del test di Allen per l’insufficienza arteriosa della mano.

Vantaggi della falloplastica RFF:

• Migliore sensibilità per via delle caratteristiche anatomiche del lembo
• Il ridotto spessore dell’area donatrice rende inoltre più semplice modellare il neo-pene

Svantaggi della falloplastica RFF:

• Perdita di forza nella mano del braccio dal quale viene prelevato il tessuto
• Perdita parziale di funzionalità del braccio dal quale viene prelevato il tessuto
• I lembi liberi hanno maggior rischio di fallimento totale del trapianto
• La cicatrice è evidente e più difficilmente nascondibile con indumenti
• La cicatrice dell’avambraccio, per il crescente interesse dei media e della società in materia di riassegnazione del genere, sta diventando un marchio tipico (patognomico) che molti pazienti preferiscono evitare
• Necessita di trapianto di pelle da coscia o gluteo all’area donatrice

3. Falloplastica combinata ALT/RFF

La falloplastica combinata ALT/RFF è una variante della falloplastica ALT che usa un lembo ricavato dalla coscia per la costruzione del neo-pene e un lembo, più piccolo, dall’avambraccio per la costruzione della neo-uretra.

Vantaggi della falloplastica combinata ALT/RFF:

• il lembo dell’avambraccio presenta caratteristiche più idonee alla creazione della neo-uretra
• è meno invasivo sull’avambraccio e lascia una cicatrice rettilinea
• minor rischio di complicazioni uretrali
• l’uso del flap peduncolato ALT pone minor rischio di necrosi del tessuto

Svantaggi della falloplastica combinata ALT/RFF:

• Procedura maggiormente complessa rispetto ad altre e più lunga in durata

4. Falloplastica con lembo sovrapubico/addominale di Pryor

La falloplastica con lembo addominale o sovrapubico di Pryor preleva un lembo peduncolato di tessuto di circa 11cm di larghezza per 12 di lunghezza misurati a partire dalla base del clitoride e che comprende la pelle e i tessuti sottocutanei fino alla fascia che avvolge il muscolo retto dell’addome. Questi vengono quindi plasmati con la forma desiderata a tubo e trasposti nella posizione più idonea.

Vantaggi della falloplastica di Pryor:

• Trattandosi di lembi peduncolati non è necessaria la microchirurgia vascolare e l’incidenza di complicazioni è minore
• Cicatrice meno evidente e ben accettata dai pazienti
• Meno complicazioni nell’area donatrice
• Durata dell’intervento inferiore e recupero post-operatorio più veloce
• Possibilità di effettuare l’istero-annessiectomia bilaterale contemporaneamente sfruttando le stesse incisioni
• Tecnica più semplice

Svantaggi della falloplastica di Pryor:

• Risultato estetico peggiore se paragonato ad altre tecniche
• Richiede una seconda operazione se si vuole effettuare l’allungamento uretrale per poter mingere anche in piedi
• La sensibilità tattile è mantenuta essendo un lembo peduncolato, ma non c’è sensibilità erogena che si basa unicamente sulla stimolazione del clitoride, nascosto alla base del neo-pene.
• Alto rischio di complicazioni urinarie se l’uretroplastica viene eseguita contestualmente alla falloplastica

5. Falloplastica con lembo peduncolato addominale ad ali di uccello

La falloplastica con lembo peduncolato addominale ad ali di uccello è stata ideata come alternativa ad altre tecnica di falloplastica per minimizzare le cicatrici dell’area donatrice e migliorare e velocizzare il recupero post-operatorio. La cicatrice risultante da questa tecnica è una linea orizzontale nel basso addome.

Vantaggi della falloplastica ad ali di uccello:

• Più semplice e veloce, non necessita di microchirurgia
• Cicatrice poco evidente
• Recupero più veloce
• Meno complicazioni post-operatorie

Svantaggi della falloplastica ad ali di uccello:

• Non comprende l’uretroplastica che, se richiesta, deve quindi essere effettuata in un secondo momento.
• Non c’è sensibilità erogena nel neo-pene, ma solo quella tattile

6. Falloplastica con lembo libero peroneale (FFF)

La falloplastica a lembo libero peroneale è una valida alternativa ideata per coloro che non vogliono cicatrici sull’avambraccio. Si tratta di un lembo osteocutaneo, infatti il lembo comprende l’arteria e vena peroneale, il nervo surale cutaneo laterale e parte dell’osso della tibia e sua vascolarizzazione.

L’osso viene ancorato alla sinfisi pubica, mentre il nervo surale viene connesso a una delle due branche dorsali del nervo clitorideo per una possibile, ma non garantita, sensibilità erogena del neo-fallo, mentre il clitoride e l’altro nervo dorsale clitorideo rimangono intatti per preservare l’originale sensibilità erogena.

Vantaggi della falloplastica FFF:

• Cicatrice meno evidente
• Non necessita di protesi peniena per l’erezione
• In alcuni casi è riportata anche la sensibilità erogena del neo-pene

Svantaggi della falloplastica FFF:

• L’osso trapiantato può rompersi, curvarsi e può venire in parte riassorbito col tempo
• La rigidità permanente del neo-pene può essere difficile da nascondere e può essere fonte di imbarazzo
• Possibile limitazione funzionale e complicazioni nella regione donatrice
• Può necessitare di intervento di revisione per migliorare l’estetica

7. Falloplastica con lembi peduncolati inguinali bilaterali congiunti (Tecnica del Dr. Kim)

La falloplastica con tecnica del Dr. Kim è un intervento ideato dal Dr. Kim Jin Hong, urologo Sud Koreano specializzatosi in chirurgia ricostruttiva urogenitale sotto la guida del Prof. Sava Perovic a Belgrado.

Utilizza lembi peduncolati inguinali prelevati bilateralmente e riuniti a formare il neo-fallo. È una tecnica più semplice, veloce e meno costosa rispetto alle altre. È divisa in 3 operazioni chirurgiche effettuate ad almeno 3 mesi di distanza una dall’altra: la prima fase prevede la falloplastica, la scrotoplastica e inserimento di protesi testicolari in silicone; la seconda fase prevede l’impianto della protesi erettile peniena; la terza e ultima fase si occupa della vaginectomia e dell’uretroplastica.

Vantaggi della falloplastica del Dr. Kim:

• Costa all’incirca il 35% in meno
• Cicatrici poco evidenti e facilmente nascondibili da indumenti intimi o costumi da bagno

Svantaggi della falloplastica del Dr. Kim:

• Le dimensioni del neo-pene dipendono unicamente dalle dimensioni del paziente (dell’area donatrice)
• Le protesi erettili malleabili sono impiantabili, ma non quelle gonfiabili
• Pene più corto rispetto ad altre falloplastiche, con una media di 10,5cm di lunghezza

8. Falloplastica con lembo muscolocutaneo libero del muscolo Gran Dorsale (MLD)

La falloplastica con tecnica MLD comprende un lembo ricavato dalla regione dorsale che comprende anche parte del muscolo Gran Dorsale, vasi sanguigni toracodorsali e nervo toracodorsale. Solo una sottile striscia di tessuto muscolare viene prelevata con il lembo e questa sarà tanto più spessa quanto più magro è il paziente. La cicatrice risultante è lunga e spesso lineare, se la pelle è sufficientemente elastica da suturare ed essere richiusa dopo il prelievo del lembo. L’uretroplastica viene eseguita successivamente, in un secondo intervento, almeno a 6 mesi di distanza dal primo. L’anastomosi nervosa avviene tra un nervo sensitivo nell’area ricevente con un nervo motorio proveniente dall’area donatrice.

Vantaggi della falloplastica MLD:

• Sensibilità migliore rispetto a lembi inguinali o addominali
• Buon risultato estetico e neo-pene di discrete dimensioni
• Anatomia dell’area donatrice idonea (buone dimensioni, volume e buona lunghezza del peduncolo neurovascolare.
• Discromie e riassorbimento tissutale meno frequente che con lembi fasciocutanei
• Se pelle sufficientemente elastica o preparata con almeno 3 mesi di applicazione di creme e massaggi per migliorarne l’elasticità, è possibile suturare la regione donatrice lasciando quindi una cicatrice lineare.

Svantaggi della falloplastica MLD:

• Sensibilità peggiore rispetto alla tecnica RFF
• Non idoneo per pazienti sovrappeso a causa del maggior spessore del lembo
• Scarsa sensibilità erogena e sensibilità tattile che migliora col tempo

9. Falloplastica con lembo muscolocutaneo libero reinnervato del muscolo Gran Dorsale (MLD)

La falloplastica MLD con reinnervazione del tessuto muscolare è una variante della falloplastica MLD che consente ai pazienti operati di avere rapporti sessuali penetrativi senza l’ausilio di un impianto erettile o protesi peniena.

Diversamente dalla falloplastica MLD semplice, viene eseguita anche una incisione nella regione mediale della coscia per esporre una branca del nervo otturatorio che porta innervazione motoria al muscolo Gracile della coscia e per esporre inoltre l’arteria circonflessa del femore mediale. Il lembo muscolocutaneo dorsale viene creato in modo da ottenere un lembo muscolare, senza cute e tessuti sottocutanei, esposto per ¼ della lunghezza del lembo, mentre per i restanti ¾ presenta le caratteristiche classiche; questo permetterà di ancorare il muscolo trapiantato allo strato anteriore della fascia del muscolo retto dell’addome. Viene inoltre creato un tunnel sottocutaneo che dalla regione inguinale porta alla coscia e attraverso il quale viene fatto passare il peduncolo del lembo contenente vasi e nervi che verranno quindi anastomizzati con quelli esposti con l’incisione iniziale.

La connessione del nervo motore dorsale con un nervo motore della coscia permette la contrazione volontaria del neo-pene. Dopo l’intervento i pazienti devono seguire un protocollo di elettrostimolazione muscolare per almeno 3 giorni alla settimane per almeno 6 mesi e una volta preso controllo volontario della parte, si continua con la riabilitazione ed elettrostimolazione finchè il risultato contrattile ed il suo controllo non soddisfano il paziente.

In uno studio su 22 pazienti, di cui 19 valutati, sottoposti a questa tecnica tra il 2001 e 2005, il 95% (18) era in grado di contrarre e sollevare il neo-pene.

Vantaggi della falloplastica con MLD reinnervato:

• Erezione possibile senza impianti di protesi

Svantaggi della falloplastica con MLD reinnervato:

• Nonostante la contrazione volontaria, il sesso penetrativo non è garantito

Rischi e complicazioni della falloplastica

A differenza di altri interventi, la falloplastica ha alti tassi di rischio e alta incidenza di complicazioni post-operatorie. Alta è anche la soddisfazione del paziente nel vedere questo intervento riuscito, motivo per il quale nonostante rischi e complicazioni molti pazienti decidono di sottoporsi alla falloplastica.

È un intervento relativamente recente, estremamente complesso e ancora poco praticato al mondo per cui ci si aspetta una evoluzione ulteriore in futuro delle tecniche con abbassamento dei rischi e miglioramento del risultato.

Tecniche diverse presentano rischi e complicazioni diversi. Chirurghi diversi che praticano la stessa tecnica hanno anch’essi statistiche diverse sull’incidenza di complicazioni nei loro pazienti.

Come ogni intervento chirurgico tra i rischi vi sono le infezioni, le emorragie, danni ai tessuti non interessati dall’intervento e dolore. Le complicazioni uretrali sono piuttosto comuni nel caso venga eseguita una uretroplastica o allungamento uretrale, con stenosi della neo-uretra e fistole. La mancanza di sensibilità, la necrosi parziale o totale del lembo, l’insoddisfazione per l’estetica o dimensioni o forma del neo-pene sono altre delle complicazioni possibili.

La regione donatrice può anch’essa subire complicazioni, come ridotta mobilità, dolore, perdita di sensibilità, cicatrici estese e antiestetiche, infezione, guarigione lenta, formazione di aderenze.

I tassi di incidenza e le complicazioni e rischi specifici per l’intervento scelto con il chirurgo scelto verranno esaustivamente spiegati in sede di consulto dal team chirugico.

Interventi accessori successivi o combinati alla falloplastica nei pazienti transgender

1. Istero-annessiectomia bilaterale
2. Vaginectomia
3. Uretroplastica
4. Scrotoplastica
5. Impianto protesi testicolari
6. Balanoplastica o plastica del glande
7. Ricostruzione della corona del glande
8. Tatuaggio cosmetico del glande
9. Impianto di protesi peniena

L’uretroplastica nei pazienti transgender (FtM) sottoposti a falloplastica

L’uretroplastica può essere effettuata in momenti ed in maniere diverse a seconda della tecnica e del chirugo scelti per l’intervento.

• Uretroplastica completa vascolarizzata: effettuata con tessuto ricavato dal lembo prelevato (ad esempio con tecnica ALT e tecnica RFF), o tessuto ricavato dalle piccole labbra vaginali, grandi labbra, dalla mucosa vaginale o ancora dall’inguine.
• Uretroplastica completa non vascolarizzata: con innesto di mucosa orale (presenta una incidenza più alta di stenosi e fistole uretrali)
• Uretroplastica parziale: quando l’uretra viene allungata non fino alla punta del neo-pene, ma solo fino alla sua base (più basso tasso di complicazioni, non permette di mingere in stazione eretta)

La balanoplastica o plastica del glande con ricostruzione della corona

La plastica del glande e la ricostruzione della corona sono interventi che migliorano l’estetica del neo-pene e che possono essere eseguiti talvolta durante il primo intervento, altre volte nel secondo intervento nel percorso di realizzazione della falloplastica.

L’intervento crea un pene esteticamente simile ad un pene circonciso e con il tatuaggio cosmetico del glande si può raggiungere un buon grado di realismo.

Esistono diverse tecniche e tutte prevedono l’uso di lembi o innesti di tessuti di vario tipo per modificare l’estetica della punta del neo-pene.

Le protesi peniene nei pazienti transessuali FtM

L’impianto di protesi peniena è genaralemente, ma non sempre, l’ultimo degli interventi eseguiti nella falloplastica, ad almeno 6-12 mesi di distanza dall’intervento di falloplastica vero e proprio con la crezione del neo-pene, quando il paziente ha recuperato al massimo la sensibilità della zona operata e la neo-uretra ha avuto tempo sufficiente per guarire. Il recupero post-operatorio è di circa 6-8 settimane dopo le quali si riceve il via libera da parte del chirurgo per riprendere i rapporti sessuali.

Esistono principalmente 3 categorie di protesi peniene:

1. Protesi non idrauliche (non gonfiabili), semi-rigide, malleabili o non malleabili
2. Protesi idrauliche (gonfiabili) bicomponenti
3. Protesi idrauliche (gonfiabili) tricomponenti

Alla prima categoria, tra le protesi non idrauliche non malleabili, appartenevano gli impianti biologici che sono stati studiati nel corso degli anni, come gli innesti ossei provenienti dal perone o dall’ulna o gli innesti cartilaginei. Questo tipo di protesi però non viene quasi più impiantato per l’inopportunità dell’avere una erezione costante, per il riassorbimento tissutale che avviene nel tempo e per il rischio di frattura e perforazione e danni ai tessuti.

Le protesi non idrauliche, ma malleabili, sono invece costituite dall’impianto di una o due aste malleabili in acciaio inossidabile ricoperte in silicone. Questo tipo di protesi conferisce una consistenza sufficiente per il sesso penetrativo, ma restano perennemente semi-rigide. Possono essere piegate in diverse posizioni per caratterizzare lo stato flaccido ed eretto del neo-pene. I vantaggi di questo tipo di protesi è che sono facili da usare, basta piegarle per averle pronte all’uso; l’intervento di impianto è il più semplice e le protesi sono le meno costose; infine, l’assenza di parti meccaniche rendono questo tipo di protesi estremamente duratura, con durata stimata in oltre 20 anni.

Le protesi idrauliche sono invece costituite da uno o due cilindri che vengono impiantati nell’asta del pene, un serbatoio contenente soluzione salina e una pompa idraulica che serve a spingere il liquido dal serbatoio ai cilindri, causando l’erezione. Altro componente è la valvola di rilascio del liquido, che permette di drenare la soluzione salina dai cilindri e riportarla nel serbatoio, con il ritorno del neo-pene allo stato flaccido.

Le protesi idrauliche bi-componenti hanno il serbatoio sito alla base dei cilindri e la pompa e la valvola di rilascio vengono invece inserite nello scroto. Per il funzionamento il paziente deve spremere alcune volte la pompa nello scroto per pompare il liquido nei cilindri e raggiungere l’erezione. Per terminarla, basta piegare gentilmente verso il basso l’asta del pene, azione che farà defluire il liquido nuovamente verso il serbatoio. I vantaggi di questo tipo di protesi sono la facilità di utilizzo e il fatto che è la procedura di impianto di protesi idraulica peniena più semplice e meno costosa.

Le protesi idrauliche tri-componenti invece differiscono dalle precedenti in quanto il serbatoio non è situato alla base dei cilindri, nella radice del pene, bensì è situata nella parte bassa dell’addome permettendole di avere dimensioni maggiori. Il funzionamento è simile alle protesi bi-componenti, ma per il ritorno allo stato flaccido è sufficiente esercitare una pressione su un meccanismo incluso nella pompa. I vantaggi di questo tipo di protesi peniena sono la facilità di utilizzo, la presenza di una pompa più grande nel testicolo permette di raggiungere l’erezione più velocemente, porta a una turgidità maggiore, consente la flaccidità migliore quando a riposo e preme meno sui tessuti a riposo, diminuendo il rischio di infortunio. Il maggior numero di parti meccaniche però li rende più suscettibili a problemi di natura meccanica, con una durata di 10-15 anni e con malfunzionamenti riportati fin dal terzo anno.

Per l’impianto delle protesi idrauliche potrebbe essere necessaria la rimozione di una delle due protesi testicolari o, se il volume scrotale è troppo ridotto, potrebbe essere necessario l’utilizzo di un espansore tissutale prima dell’intervento.

La sfida principale nell’impianto di protesi peniena nei pazienti transgender FtM è l’assenza dei corpi cavernosi nel neo-pene, a differenza dell’uomo cisgender nel quale l’intervento è facilitato dalla loro presenza. I corpi cavernosi offrono l’alloggiamento ideale per questo tipo di dispositivo e alla loro radice si separano in quelle che sono chiamate crura e che sono fermamente ancorate alla branca ischio-pubica dell’osso iliaco; la tonaca albuginea che li ricopre, una fodera di tessuto connettivo fibroso, è la fodera naturale per il contenimento della protesi.

L’uomo transgender anatomicamente non possiede tali strutture per cui i chirurghi devono mettere in atto altre strategie per evitare che la protesi perfori e/o danneggi i tessuti circostanti oppure migri dalla sua sede di impianto. L’assenza totale o la presenza di sensibilità tattile limitata nel neo-pene pone rischio ancor maggiore di danni ai tessuti specialmente nella punta del neo-pene, non provando dolore infatti il paziente non ha riscontro degli eventuali danni. La vascolarizzazione del lembo usato per la costruzione del neo-fallo è inferiore a quella di un tessuto o di un pene naturale, quindi anche i processi di guarigione sono più lenti, con un aumentato rischio di infezioni. Infine, rispetto alla controparte maschile cisgender, i pazienti transgender che ricorrono a questo tipo di protesi sono generalmente più giovani e quindi verosimilmente anche più attivi sessualmente, il che aumenta il rischio di problemi con la protesi.

Alcuni chirurghi per ovviare a questi problemi scelgono di praticare un innesto di tessuto “a calza” nella parte distale (verso la punta) della protesi, in modo da stimolare la cicatrizzazione e simulare la presenza di un corpo cavernoso. Allo stesso modo, la parte prossimale (verso la base) dell’impianto viene ancorata all’osso pubico. Altri ancora scelgono di incapsulare totalmente la protesi, in materiali diversi, come a creare una tonaca albuginea artificiale, ma più resistente.

Come la falloplastica, anche l’impianto di protesi peniena nei pazienti transgender ha ancora ampio margine di miglioramento. Al momento il tasso di complicazioni che necessita di interventi di revisione si attesta tra il 25-75%. Il tasso di infezioni è intorno all’8-15% e per abbassarne l’incidenza adesso si utilizzano protesi impregnate di antibiotico al momento dell’impianto. Nonostante l’alto tasso di complicazioni, un buon numero di pazienti richiede la protesi peniena in quanto è un intervento altamente soddisfacente per il paziente.

Cosa sono e quali sono le differenze tra lembi liberi, lembi peduncolati, innesti, lembi fasciocutanei, lembi muscolocutanei, lembi osteocutanei, … ?

Una delle differenze tra le varie procedure chirurgiche di falloplastica è relativa al tipo di lembo utilizzato e al luogo dal quale questo viene prelevato.

I lembi peduncolati sono lembi di tessuto che conservano da uno dei lati un attacco all’area donatrice, con afflusso di sangue, non necessitano quindi di anastomosi arteriose. Vengono rotati e trasposti nella regione ricevente conservando i vasi afferenti e le loro connessioni originali.

I lembi liberi consistono invece in un prelievo totale dal tessuto, senza lasciare connessioni con la parte donatrice, necessitano quindi di riconnettere tutti i vasi e nervi con i vasi e nervi presenti nell’area ricevente.

I lembi peduncolati sono considerati più affidabili nel senso che portano a un rischio minore di complicazioni post-operatorie e il fallimento totale del lembo è fatto estremamente raro; un fallimento parziale è invece più comune e dipende dalla forma e tipo di lembo utilizzato. I lembi liberi invece si basano sul principio del “tutto o nulla”, nel senso che tendono a fallire nella loro interezza o ad essere un successo, senza vie di mezzo, con una percentuale di insuccesso attorno al 1-5%.

Altra differenza esistente nei vari tipi di lembi è quella relativa ai tipi di tessuti che vengono separati dall’area donatrice: esistono diversi lembi tra cui quello cutaneo, fascio-cutaneo, muscolocutaneo o miocutaneo, osteocutaneo, etc.

Il lembo muscolocutaneo contiene la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia sottostante e parte di tessuto muscolare; una delle caratteristiche di questo tipo di lembo è che la vascolarizzazione è garantita non da un ramo arterioso cutaneo, ma da varie fonti arteriose che portano sangue al muscolo e che da qui poi si distribuisce anche verso la cute. Altro vantaggio del lembo miocutaneo è lo spessore maggiore che garantisce consistenza più rigida alla parte e la resistenza maggiore a infezioni batteriche (circa 100 volte più resistente rispetto a un lembo fasciocutaneo).

Infine la differenza tra innesto e lembo: dei tessuti che compongono i secondi abbiamo già parlato; gli innesti si classificano in base al tessuto che li costituisce, come la cute, caso tipico è l’innesto di cute in un paziente ustionato, oppure osso, come per riparare fratture o traumi o come spesso avviene in odontoiatria per ripristinare l’osso mandibolare e/o mascellare prima di un impianto dentale, oppure cartilagine come nel caso della cartilagine costale usata per aumentare il volume in certi interventi di rinoplastica, oppure il tessuto adiposo come nel trasferimento in chirurgia estetica di adipociti da una regione all’altra del corpo (ad esempio liposuzione addominale con innesto adiposo per la mastoplastica additiva) e così via per tendini, nervi, etc.. Tutti questi tessuti trapiantati negli innesti non possiedono vascolarizzazione propria, quindi fanno totale affidamento sulla regione ricevente per poter attecchire e sopravvivere e questa è la differenza principale con un lembo.

Fonti

• Double flap phalloplasty in transgender men: Surgical technique and outcome of pedicled anterolateral thigh flap phalloplasty combined with radial forearm free flap urethral reconstruction.
  Van der Sluis WB, Smit JM, Pigot GLS, Buncamper ME – Microsurgery Journal, Mag 2017
• Pedicled pubic phalloplasty in females with gender dysphoria.
  Bettocchi C, Ralph DJ, Pryor JP – British Journal of Urology, Gen 2005
• “Bird-Wing” abdominal phalloplasty: A novel surgical technique for penile reconstruction.
  Bajpai M – Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons, Mar 2013
• Musculocutaneous latissimus dorsi flap for phalloplasty in female to male gender affirmation surgery.
  Djordjevic ML, Bencic M, Kojovic V, Stojanovic B, Bizic M, Kojic S, Krstic Z, Korac G – World Journal of Urology, Gen 2019
• New technique of total phalloplasty with reinnervated latissimus dorsi myocutaneous free flap in female-to-male transsexuals.
  Vesely J, Hyza P, Ranno R, Cigna E, Monni N, Stupka I, Justan I, Dvorak Z, Novak P, Ranno S – Annals of Plastic Surgery Journal, Mag 2007
• Techniques and considerations of prosthetic surgery after phalloplasty in the transgender male.
  Kang A, Aizen JM, Cohen AJ, Bales GT, Pariser JJ – Translational Andrology and Urology Journal, Giu 2019
• A New Technique for Coronaplasty in Penile Reconstruction.
  Sommeling CE, De Wolf EJ, Salim A, Monstrey S, Opsomer D, Claes K, D’Arpa S – Journal of Sexual Medicine, Giu 2018
• Management of Gender Dysphoria – A Multidisciplinary Approach
  C Trombetta, G Liguori, M Bertolotto – Springer, 2015
• Principles of Transgender Medicine and Surgery – 2nd edition
  Ettner R, Monstrey S, Coleman E – Routledge 2016
• Transgender Medicine – A multidisciplinary Approach
  Poretsky L, Hembree WC – Springer 2019

Richard Troy

Medical Blogger committed to accuracy, I am passionate about delivering my readers critical insights into the medical field.
Former paramedic, instructor and medical school student.
You can read more about me in the dedicated section of the website.

www.medtravel.asia/about-richard-troy-medical-blogger/

The post Falloplastica: intervento di riassegnazione chirurgica del sesso da donna a uomo (FtM) appeared first on MedTravel Asia.

La metoidioplastica è un intervento di chirurgia plastica ricostruttiva eseguito su pazienti transgender FtM che desiderano procedere con la riattribuzione chirurgica del sesso da donna a uomo, in alternativa all’intervento di falloplastica, per la creazione di un neo-pene.

L’obiettivo della metoidioplastica è di conformare quella che è l’apparenza fisica del corpo del paziente con quella che è la sua identità di genere. È un intervento che è in grado di preservare sia la sensibilità tattile che quella erogena dei tessuti, così come è in grado di consentire l’erezione naturale.

L’intervento di metoidioplastica sfrutta l’ipertrofia clitoridea indotta dalla terapia ormonale sostitutiva con testosterone per la trasformazione del clitoride in un neo-pene. Se abbinata all’allungamento uretrale, l’intervento di metoidioplastica è sufficiente a consentire al paziente la minzione in piedi, favorendo l’integrazione e interazione sociale dei pazienti nei luoghi pubblici e per questo motivo, nonostante non consenta rapporti sessuali penetrativi nella maggior parte dei casi, è un intervento ritenuto sufficiente e soddisfacente dai pazienti che lo ricercano, con circa l’1% degli operati che non si ritengono soddisfatti e che richiedono per questo un intervento di revisione per l’esecuzione di una falloplastica.

Non è un intervento generalmente eseguito a sé, ma è parte di un gruppo di interventi di riassegnazione di genere spesso eseguiti in combinazione per minimizzare il numero di anestesie generali e ore di intervento subite dal paziente nel suo percorso. Tra gli interventi eseguiti contemporaneamente vi sono l’istero-annessiectomia bilaterale, la vaginectomia, la scrotoplastica, l’allungamento uretrale e talvolta anche la mastectomia bilaterale. Può essere inoltre eseguita una lipectomia o liposuzione del monte di venere nei casi in cui la sua sporgenza eccessiva rischi di compromettere il risultato estetico.

Prerequisiti necessari per la metoidioplastica

I prerequisiti per la metoidioplastica nel cambio di sesso da donna a uomo (FtM) sono descritti dalla World Professional Association for Transgender Health (WPATH) nei suoi Standards of Care settima edizione e stabiliscono che:

• Il paziente deve presentare una diagnosi di disforia di genere persistente e ben documentata
• Il paziente deve essere in grado di intendere e volere, di prendere una decisione consapevole e dare il consenso informato al trattamento
• Il paziente deve aver compiuto la maggiore età nel paese di riferimento
• Il paziente non deve presentare patologie mediche o psichiatriche che precludano l’intervento
• Il paziente deve essersi sottoposto ad almeno 12 mesi consecutivi di terapia ormonale sostitutiva con androgeni
• Il paziente deve aver vissuto per almeno 12 mesi nel ruolo di genere congruente con la sua identità di genere.

Oltre ai prerequisiti legali stabiliti dalle linee guida internazionali e che sono tali per evitare scelte premature e l’esecuzione di interventi di chirurgia maggiore non reversibile, esistono anche dei prerequisiti strettamente medico-chirurgici, fondamentali per la buona riuscita dell’intervento con esito soddisfacente per il paziente:

• Il clitoride deve misurare quantomeno 2cm in posizione allungata
• Il paziente non deve essere affetto da obesità
• Le piccole labbra vaginali e la pelle clitoridea devono essere normalmente sviluppate per permetterne l’uso come innesti per l’allungamento uretrale o per l’utilizzo come innesto cutaneo.
• Per risultati ottimali, si consiglia in genere di attendere almeno 24 mesi dall’inizio della terapia ormonale sostitutiva con testosterone prima di eseguire l’intervento; questo per permettere il massimo sviluppo (ipertrofia) del clitoride prima dell’intervento.
• Potrebbe essere consigliata dal chirurgo, per almeno 3 mesi prima dell’intervento di metoidioplastica, l’applicazione di gel a base di diidrotestosterone (DHT) topicamente due volte al giorno così come l’utilizzo di vacuum, cioè dispositivi a pressione negativa (creano il vuoto) per la trazione meccanica dei tessuti, sempre al fine di massimizzare lo sviluppo del clitoride preoperativamente.

Le diverse tecniche chirurgiche di metoidioplastica

La metoidioplastica nella riattribuzione chirurgica del sesso per pazienti transgender FtM può essere eseguita seguendo tecniche chirurgiche diverse, con risultati post-operatori variabili. Gli interventi di norma vengono tutti eseguiti in regime di anestesia generale. Per l’esecuzione dell’intervento si è attinto all’esperienza maturata nel trattamento e correzione dell’ipospadia e delle corde fibrose nei pazienti maschi che presentano questo difetto congenito.

Metoidioplastica Semplice o Rilascio Clitorideo

La tecnica di rilascio clitorideo è la tipologia di metoidioplastica più semplice, veloce da realizzare, con meno rischi e complicazioni oltre che la più economica tra quelle disponibili. Non prevede l’allungamento uretrale, eliminando tutti i rischi relativi all’alterazione del tratto urinario, ma si rinuncia così al poter mingere in piedi.

Si esegue una incisione nella pelle che circonda il clitoride ipertrofico, sul versante inferiore. Viene quindi reciso il legamento sospensore del clitoride, che ancora la struttura clitoridea all’osso pubico, e vengono incise le crura del clitoride, liberandolo quindi dai tessuti circostanti e permettendo a tutta la struttura clitoridea di estroflettersi maggiormente e di avere una erezione visibile. Parte della cute delle piccole labbra e/o del clitoride recisa in precedenza viene impiegata per rivestire il clitoride e renderlo più grosso all’apparenza.

Resta possibile sottoporsi all’allungamento uretrale in un secondo momento, ma con un ventaglio di tecniche operatorie più ridotto.

Metoidioplastica completa

L’intervento di metoidioplastica completa è identico a quello di rilascio clitorideo con l’aggiunta però dell’allungamento uretrale. L’allungamento dell’uretra avviene tramite l’utilizzo di innesti di mucosa orale o di mucosa vaginale o con innesti ricavati dalle piccole labbra vaginali. L’uretra viene quindi allungata e portata in avanti fino alla punta del neo-pene, in maniera simile alla tecnica utilizzata durante l’esecuzione di una falloplastica. Grazie all’allungamento uretrale viene generalmente garantita ai pazienti la minzione in piedi.

Metoidioplastica con Innesto Anulare o Ring Flap Metoidioplasty

Questa tecnica è stata sviluppata in Giappone dal Dr. Ako Takamatsu.

Presenta delle differenze negli interventi eseguiti a carico del legamento sospensore del clitoride e del piatto uretrale e prevede l’utilizzo di un innesto anulare di mucosa vaginale per la creazione della porzione di uretra mancante.

Metoidioplastica con tecnica Centurion

La tecnica Centurion è stata inventata dal Dr. Peter Raphael, chirurgo plastico statunitense, e differisce dalle precedenti per il fatto che prevede l’utilizzo dei legamenti rotondi dell’utero, che affiorano seguendo il decorso delle grandi labbra vaginali bilateralmente, per aumentare il diametro del neo-pene posizionandoli ed includendoli nell’asta del clitoride ipetrofico.

Dettagli post-operatori

L’intervento di metoidioplastica dura tipicamente tra le 2-5 ore in base a quali altri interventi vengono eseguiti in contemporanea, come la scrotoplastica, la vaginectomia, l’istero-annessiectomia e la mastectomia, e dipende inoltre dalla tecnica utilizzata dal chirurgo.

In caso di esecuzione dell’allungamento uretrale, si procede all’introduzione di un catetere vescicale tipo Foley a fine intervento da mantenere per un periodo di 2-4 settimane finchè la neo-uretra non guarisce. Viene inoltre praticata una cistostomia sovrapubica da mantenere anche questa fino a guarigione dell’uretra ricostruita.

Verrà prescritta una terapia antibiotica, generalmente da proseguire per 7 giorni dopo l’intervento.

Verrà inoltre consigliato l’utilizzo di vacuum, cioè strumenti a pressione negativa (creano il vuoto) per la trazione meccanica dei tessuti, da utilizzare a partire dalla quarta settimana circa post-intervento e da continuare ad usare per almeno 6 mesi fino ad un paio di anni dopo l’intervento per allungare il neo-fallo durante la guarigione post-operatoria e massimizzarne le dimensioni.

I risultati finali dipendono enormemente dalla tecnica chirurgica utilizzata, dall’esperienza del chirurgo, dall’anatomia del paziente e dal grado di ipertrofia causato dalla terapia ormonale sostitutiva con testosterone. Le dimensioni finali del neo-pene si attestano tra i 2,5cm e i 10cm, con una dimensione media di 5cm.

Nelle metoidioplastiche con allungamento uretrale è in genere garantita la possibilità di urinare in stazione eretta, anche se questo non è possibile nel 100% dei casi. I rapporti sessuali di tipo penetrativo sono invece difficilmente realizzabili a causa delle ridotte dimensioni del neo-pene qualunque sia la tecnica utilizzata. L’erezione spontanea e naturale sarà invece raggiungibile.

L’intervento di metoidioplastica non preclude un successivo intervento di falloplastica, ma comunque limita le tecniche chirurgiche utilizzabili per realizzarlo.

Differenze tra metoidioplastica e falloplastica

Le differenze principali tra metoidioplastica e falloplastica sono che la prima è tecnicamente più semplice da realizzare, meno invasiva, presenta minor incidenza di complicazioni post-operatorie, ha esiti post-operatori esteticamente migliori rispetto alle falloplastiche in cui si utilizzano lembi cutanei ricavati da addome, coscia o avambraccio che causano cicatrici evidenti, è meno costosa dal punto di vista economico, è più veloce da realizzare (3 ore contro le 8-10 della falloplastica), prevede un recupero post-operatorio più veloce, richiede meno interventi accessori successivi. Non necessita inoltre di protesi per l’erezione, conservando sufficiente tessuto erettile clitorideo, ma al contrario della falloplastica non permette la penetrazione. La metoidioplastica inoltre garantisce nella quasi totalità dei casi il mantenimento della sensibilità tattile ed erogena con la possibilità di orgasmi clitoridei anche post-intervento.

Rischi e complicazioni

Tra I rischi e le complicazioni possibili dell’intervento di metoidioplastica vi sono il sanguinamento eccessivo intraoperatorio, le infezioni, la difficoltà dei tessuti a rimarginarsi, la perdita di sensibilità del neo-pene, necrosi tissutale, parestesie o iperestesie o dolore persistente nella regione operata, occlusione o restringimento uretrale, fistole uretrali, impossibilità a mingere in piedi.

I problemi a carico della neo-uretra possono essere transitori e risolversi autonomamente. In alcuni casi è necessario invece un piccolo intervento di revisione.

Fonti

• Metoidioplasty: a variant of phalloplasty in female transsexuals.
  SV Perovic, ML Djordjevic – BJU International, Nov 2003
• Metaidoioplasty: an alternative phalloplasty technique in transsexuals.
  Hage JJ – Plastic and Reconstructive Surgery Journal, Gen 1996
• Labial ring flap: a new flap for metaidoioplasty in female-to-male transsexuals.
  Takamatsu A, Harashina T – Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Mar 2009
• Metoidioplasty: techniques and outcomes.
  ML Djordjevic, B Stojanovic, M Bizic – Translational Andrology and Urology Journal, Giu 2019
• Management of Gender Dysphoria – A Multidisciplinary Approach
  C Trombetta, G Liguori, M Bertolotto – Springer, 2015
• Principles of Transgender Medicine and Surgery – 2nd edition
  Ettner R, Monstrey S, Coleman E – Routledge 2016
• Sex Reassignment Surgery in the Female-to-Male Transsexual
  Monstrey SJ, Ceulemans P, Hoebeke P – Seminars in Plastic Surgery Journal, Ago 2011

Richard Troy

Medical Blogger committed to accuracy, I am passionate about delivering my readers critical insights into the medical field.
Former paramedic, instructor and medical school student.
You can read more about me in the dedicated section of the website.

www.medtravel.asia/about-richard-troy-medical-blogger/

The post Metoidioplastica: intervento per il cambio di sesso da donna a uomo (FtM) appeared first on MedTravel Asia.